把握经方汗法之度

来源：中国中医药报

□ 张英栋　山西省晋中市第三人民医院
●“微似汗”之外，经方汗法的应用还有另一个准则，即“汗出彻身”。
●“微似汗”和“汗出彻身”强调了祛邪扶正的两个侧面，汗法之度即在于对二者的把握。
●表实邪盛之人，应处以较峻之法，务求“汗出彻身”；而体质素弱，不耐克伐之人，即使邪盛，也只能予以较缓之治，谨守“微似汗”之旨，“立足微汗求彻汗”。
《伤寒杂病论》中论汗法甚多，为中医学汗法的理论和实践提供了宝贵的范例。对于仲景所论汗法，很多学者关注到了“ 微似汗”，却未对“汗出不彻”给予足够的重视。这种认识落实到临证中，与中医学三因制宜、执中致和的原则有所悖逆。有鉴于此，笔者撰此文，希望就汗法之度的问题与大家共同探讨。
微汗乃其常
桂枝汤方后注云：“温覆，令一时许，遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”麻黄汤、葛根汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、葛根加半夏汤、大青龙汤、防己黄芪汤、麻杏石甘汤等13方后注都有“微似汗”字样。或曰“温服微汗愈”，或曰“覆取微似汗”，或曰“余如桂枝法将息及禁忌”，或曰“将息如前法”。很多学者由此推导出“微似汗”是仲景对于汗法的唯一法则。
其实，“微似汗”之外，经方汗法的应用还有另一个准则，即“汗出彻身”。这两个准则强调了“汗出而解”不同的侧面。针对不同的病症和体质状况，侧重应该不同。表实邪盛之人，应处以较峻之法，务求“汗出彻身”；而体质素弱，不耐克伐之人，即使邪盛，也只能予以较缓之治，谨守“微似汗”之旨。
仲景在很多条文中明言过汗的危害：如《伤寒论》38条大青龙汤方后注告诫曰：“汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠”；247条“太过者，为阳绝于里,亡津液”；《金匮要略·痉湿暍病》曰：“太阳病，发汗太多，因致痉。”有些条文还提出了相应的治法，利于后学者以方测证，领略过汗的危急程度：如《伤寒论》20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”；29条“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”；68条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”。以上三条均用到了回阳救逆第一要药制附子，可见过汗危害之甚。后世医家对于过汗也多谆谆告诫：如《景岳全书》中说：“或邪气虽去，遂致胃气大伤，不能饮食而羸惫不振者有之，此过汗之诫也”，“或挟虚，年衰感邪等证，医不能察，但知表证宜解，而发散太过”；《伤寒论译释》中说“真气疏泄太猛，邪反得以逗留”。
过汗危害如此之烈，难怪医圣反复明文强调“微似汗”，意在让初学者首先明白“汗不可过”。而对于汗法的另一个原则“汗出彻身”，则尽量地掩藏在字里行间，避免患者冤死于学医不精者手中，医圣用心可谓良苦。
彻汗不可不知
当今很多学者认为，仲景根据《汤液经》写成《伤寒杂病论》。《汤液经》已然不可得见，《辅行诀脏腑用药法要》(以下简称《辅行诀》)作为源于《汤液经》的另一传本，对于《伤寒杂病论》的重要参考价值便不言而喻了。
《辅行诀》中的小青龙汤组成和主治都基本等同于《伤寒论》中的麻黄汤，可以推断此两方当源于同一个祖方。在《辅行诀》小青龙汤方后赫然写着“必令汗出彻身，不然恐邪不尽散也”。与《伤寒论》35条麻黄汤方后的“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息”迥然不同。
顺着这条思路，我们在《伤寒论》中也可以找到麻黄汤使用的另一种法则——汗出彻身。虽然没有直接的表述，但是字里行间及无字处求之，“汗出彻身”的表述非只一处。《伤寒论》24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈”；46条：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛……服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解”；48条“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明……若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗……以汗出不彻故也，更发汗则愈”；55条“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”；185条：“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也”，等等。皆因病情太重或药力过缓导致汗出不彻。
24条的核心在于治疗目标有误，本应用开腠发表之麻黄剂“汗出彻身”，却用了调和营卫的桂枝汤，徒增郁热，而不得解，故“反烦”。借助针刺开腠发表，“却与桂枝汤则愈”。
46条使用麻黄汤治疗是正确的，故“服药已微除”。但是用方的正确如果没有足够的剂量或者“温覆”之类方法保证的话，郁热无法解除，故“其人发烦目瞑”，最后通过自“衄”——红汗这个途径，达到汗“彻”的治疗目标。55条论述了当汗不汗，即使身体自发以“红汗”解邪，但无法“彻”，故仍需麻黄汤“汗出彻”才可解。
48条和185条表达了“发汗不彻”导致“阳气怫郁不得越”，使疾病由太阳、二阳并病，最终转入阳明。所以，太阳病初起阶段，应该抓紧时机发汗，并且“令汗出彻身，不然恐邪不尽散”而入里。
“祛邪务尽”与“微似汗”不矛盾
“人之受病，如寇入国。”（《医旨绪余》）在身体正气允许的情况下，应尽快 “拔刺”、“雪污”。治疗的目的是病“解”，是以最小的伤正作为代价去除邪气。“汗微”和“汗彻”强调的重点有所不同，其本质并无矛盾。
桂枝汤方后注“温覆，令一时许，遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”中，强调“ 微似有汗者益佳，不可令如水流漓”的同时还强调了“一时许”和“遍身”，前者说的是祛邪汗解时希望汗尽量少，后者强调的是出汗时间要长，出汗范围要广，已经蕴含了“汗出彻”的意义在内。
桂枝汤方后注还有一段话：“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”仔细品味此段，不断地缩短服药间隔，增加服药剂量，“祛邪务尽”，求“邪尽散”之意已经表达得很明白了。
这里需要注意是“汗出病差”，核心在于“病差”。有些人错误地理解为“汗出”就“停后服”，很多的顽固疾病不可能得汗而解，需要汗而又汗或者汗法与其他治法多方配合，才可能取得“邪尽散”而“病差”的结果，只有到了这个时候才可以“停后服，不必尽剂”。
“汗出彻身”是为了邪去病差，“微似汗”是为了邪去而正不伤的长远效果，二者各自强调的是祛邪扶正的两个侧面，汗法之度即在于对二者的把握。需要特别指出的是“邪去而正不伤”只能是一种愿望，事实上医者只能做到“以最小的伤正作为代价去除邪气”，对于“祛邪”和“扶正”的讨论一定要放在实际的临床中才是有意义的。
汗法之度与银屑病临床
笔者治疗银屑病患者较多，以“广汗法”的思路应用经方，注意到温服、温覆、饮食、居处、作息、衣着等细节问题，谨慎地把握“汗法之度”，取得了较好效果。
临证初始，笔者亦谨守“微似汗”之法度，对“微似汗”产生怀疑源于一个银屑病病例。5年前适逢夏季，一老友外甥，5岁，遍身起疹，诊为急性进行性点滴型银屑病，辨证施以生石膏、麻黄为主的方药，并嘱咐其加强锻炼。其遵医嘱报名参加户外乒乓球训练班，日日大汗，未及一月治愈，停药，至今体健。不是微汗也可以取得很快、很好的效果，并且从多年的随访中得知孩子身体各方面都很好，发育也正常。这就说明了过分强调“微似汗”是不正确的，对于一部分年龄较轻、体质较好、生机旺盛的患者，“汗出彻身”才是最佳选择，拘泥于“微似汗”只会延误治疗时机，促其传变。
对于体质弱的患者是否就不能“汗出彻身”了呢？也不是。对于体质较弱的患者，笔者的策略是“立足微汗求彻汗”，此处的“彻汗”不是“大汗”之意，而是在微汗的前提下，尽量做到“一时许”和“遍身”。通俗地讲就是“一滴汗，长时间，出遍全身”。