重新审视与界定浊

来源：中国中医药报

□ 吴深涛　天津中医药大学第一附属医院
●“浊”作为《内经》中的基本概念，有其明晰的内涵。与“湿”相比，浊源于谷而湿源于水，浊厚滞而湿清稀，浊偏居中而湿多居下，浊多致血脉病证而湿偏发肌腠肢节病变，湿宜清利而浊当芳化，但浊之内涵又广于湿，兼融痰、湿、瘀之多重性质。
●在深入认识一些现代病，如糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、代谢综合征等的过程中，传统的湿、痰等病理概念之内涵渐渐显露出其局限性，而浊邪的病理特点亦不断地被挖掘出来，因而有必要重新审视与界定“浊”之概念。
在中医传统之学术用语中，“浊”作为《内经》中的基本概念，有其明晰的内涵，从其生成至病理性质均有明确的论述。其概念不仅出现于多个篇章中，更有《灵枢·阴阳清浊》专篇论之。然而，浊的概念在后世却渐渐被淡化，成为痰、湿、瘀等病理概念的附属，所以我们现在所见多是痰浊、湿浊、瘀浊等病理名称。
在深入认识一些现代病，如糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、代谢综合征等的过程中，传统的湿、痰等病理概念之内涵渐渐显露出其局限性，而浊邪的病理特点亦不断地被挖掘出来，因而有必要重新审视与界定“浊”之概念，以丰富相关的中医病机理论。以下笔者从湿与浊的对比中，梳理出两者性质、特征的不同，以明确浊之内涵及其病理生理特征。
对比浊与湿
论源头，浊源于谷而湿源于水
从源头而论，浊与湿有别。如《素问·经脉别论》中特将浊与水分而论之：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府。”明确了食气的消化吸收及充养血脉脏腑的过程和机理；而“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，则是对水液代谢过程和机理作的阐述。《内经》之所以将食谷和饮水代谢分而述之，应当是表达两者不同之意，即浊气源于食入之谷，而清湿源于饮入之水。由于两者都经过脾胃的受纳运化，使二者密切关联而为后世并称为水谷精微。但是，源不同而质必有别，即食谷之浊气多入血，而饮水偏于走水道，为病亦有所异。
论属性，浊厚滞而湿清稀
“浊”最早于《内经》中用来与“清”对比，用以说明人体物质的生理特点和病理变化。如《灵枢·经水》说：“八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之……脉之长短，血之清浊，气之多少。”此中“清浊”偏重描述的是血液之浓厚和清稀的物质形态；而《素问·阴阳应象大论》所说的“清阳出上窍，浊阴出下窍”，及《灵枢·阴阳清浊》中“清者其气滑，浊者其气涩，此气之常也”，则是偏于论述了清浊的生理属性之异。而于病理属性上，《内经》中“清”之内涵多代表了湿邪，故多清湿并称，如《灵枢·百病始生》所云“清湿喜怒……风雨则伤上，清湿则伤下”等等。而《灵枢·根结第五》所云“肉之坚脆，皮之厚薄，血之清浊，气之滑涩”，则是强调了浊之内涵多与血分相关之性。湿与浊，相近而不等同，为病亦当有别。水液过则为湿，谷精壅滞为浊；湿偏稀而浊偏稠。
论病位，浊偏居中而湿多居下
浊与湿从其生成而言，均与脾胃代谢密切相关，且均生于脾胃之升降失司。因而从病理角度而论，正如《灵枢·小针解》谓：“浊气在中，言水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃，言寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃，故命曰浊气在中也；清气在下者，言清湿地气之中人也，必从足始，故曰清气在下也。”《灵枢·百病始生》中“风雨则伤上，清湿则伤下”和《素问·至真要大论》中“诸病水液，彻清冷，皆属于寒”是对湿之病理性质的确定，故浊与湿为病，因其性有异而所伤有别，需“审清浊，而知部分”（《素问·阴阳应象大论》）。
论病证，浊多致血脉病证而湿偏发肌腠肢节病变
《灵枢·九针十二原》“邪气在上，浊气在中，清气在下”之“浊气在中”，强调的是浊气多滞留中焦而为病之意，与湿饮为患多伤肌腠肢节不同，其“气涩血浊”之病理特点和“血少黑而浊”的临床表现，提示了浊邪为患多壅滞血脉。因此，浊邪所致病证多及血分且与谷气代谢异常相关，如当今之血脂异常、高尿酸血症、糖尿病、代谢综合征等诸病证。这与湿多致水液代谢异常疾病，如水肿、痹证、泄泻等病证相比，其病性特点还是有所不同的。
论辨治，湿宜清利而浊当芳化
《灵枢·阴阳清浊篇》：“浊而清者上出于咽，清而浊者则下行，清浊相干，命曰乱气。”是指水谷之清者当上行，而水谷之浊厚者当下行，两者即能相互转化但又各行其径，否则必生“乱气”（即浊邪），其实质是强调了浊邪产生的病理基础是气机的升降紊乱，尤其是脾胃升降失司致浊气滞留中焦，所以《灵枢·九针十二原》所谓“针中脉则浊气出”，即调节脾胃之意。并提出“两泻其血脉，浊气乃避”的治浊之初法。经后世发扬，丰富为化浊泻浊诸法，并形成了独特的芳化之大法，用药如佩兰、木瓜、焦三仙、菖蒲等等。
以“浊”立论为辨治现代病之需
浊邪概念及内涵的明确，有利于深入探讨现代一些病证的病机理论，特别有利于对当今许多代谢性疾病的深入辨析。应当提出的是，浊之内涵广于湿，因其为食谷之精微化生异常，瘀积血分、脏腑、经络而成，即《汤本求真》中所称之“污秽之血”。若浊滞壅塞甚则亦可化生痰、湿、瘀，故浊邪又兼融痰、湿、瘀之多重性质。但其独立为病时临床表现与病理机制和湿饮之邪仍不尽全相同，因此分而论之具有其临床意义。如朱良春有感于现代之痛风病与朱丹溪所论的痛风病名虽同而内涵相异，容易相混淆之弊，指出西医所谓的痛风多系饮酒和喜食膏粱厚味所致，主要是“痰湿阻滞于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀致病”。并据此创“浊瘀痹”之名。治当“恪守泄化浊瘀大法，贯穿于本病始终”，从而将浊与湿分而论之。其见解独到，可谓发古人之未备，确立了当今痛风病的浊瘀病机观。
古多外湿，而今多内湿，以古之湿病理论已难应对当今一些病证的辨治和研究，如高血脂、高血糖、痛风、代谢综合征以及多种免疫系统、胶原结缔组织疾病等。以当今多发的代谢性疾病为例，其病变常造成多系统多器官的形态与功能损害，其机制的复杂性也已超出了单纯的水液代谢失调的范畴，而以浊邪立论则可能更有利于其病理研究的深入和细化，也与现代相关病变研究认识更相符。特别是瘀浊，可谓是临床许多疾病的常见病机基础。
至于浊邪的治疗，其根本之法，当以恢复机体升降出入为主而旁及他法，随证而相兼为之。许多医者以化浊、降浊之法治疗高脂血症、肾功能不全等疾患的效验，以及我们提出的化浊解毒法治疗糖尿病及其多种慢性并发症的实践经验，都说明深入研究“浊”的必要性。