中医以骨度决定脉度

来源：中国中医药报

□ 曹东义 河北省中医药研究院
《灵枢·骨度》是一篇专门讨论人体生理常数的论述，关系到中医如何看待人体的生理结构，是否需要测量，用什么标准确定人体的正常数值。其中说：“黄帝问于伯高曰：《脉度》言经脉之长短，何以立之？伯高曰：先度其骨节之大小广狭长短，而脉度定矣。”
《脉度》是一篇在《黄帝内经》成书前的医学著作，它确立了以人体骨骼大小、长短决定经脉长度的原则。它体现了身体按比例生长，各部分是一个整体的精神，因此这个方法得到了伯高的推崇与遵循。
身体是一个整体，骨度决定脉度
整体观是《内经》非常重要的学术思想，在人体生理常数上，作者不是按照统计学的概率来确定人体生理常数的“正常值范围”，而是根据每一个人的整体情况，来决定其生理指数。这种由一个人骨骼的长短和粗细来决定其经脉长短的道理何在呢？
首先，肾为先天，主骨。《灵枢·经脉》说：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”从人体生成的顺序来看，先有精，后有脑髓，再后就是骨骼的出现。骨骼是人体的主干，是一个支撑身体的主体，脉络是围绕骨骼而生长的，就好像藤萝攀附在高大的乔木上一样，输送气血，营养到全身。然后筋起到加固的作用，肉是遮挡风雨的墙体，皮肤作为藩篱屏障，保护机体，使其坚强，毛发附着其上，形成了一个完整的人体。
骨骼对于经脉的决定作用，是显而易见的。但是，中医的“人体生理学”，最受重视的是经脉而非骨度，究其原因，则在于中医重视变化的动态，用状态来包容形态。中医非常看重气血的循环，要推算一呼一吸之间脉行几寸，一昼夜之间围绕身体循环多少周。但是，所有这些动态的数据，不能凭空猜测，而是来源于对“标准人体”的实际测量。由此可见，解剖实证的研究方法，对于古代的中医来说，也是很重要的。
黄帝希望了解“众人之度”，但是，广大人群之中男女老少、胖瘦高矮各不相同，很难建立标准化的数据。因此，他就提出来一个可以作为“标准”参照的人体数据：“人长七尺五寸者，其骨节之大小长短各几何？”人体高度为七尺五寸，显然是那个时代很有代表性的“标准身高”，以此为基准就可以大致推断出身体其他部位的尺寸。当然，这个数据，只是一个“虚拟”的人体模型数据，不是每个人具体的绝对数值。
本篇最后的结论是：“此众人骨之度也，所以立经脉之长短也。是故视其经脉之在于身也，其见浮而坚，其见明而大者，多血；细而沉者，多气也。”可见研究骨度，是为研究脉度服务的。
不同的人有不同的体态和人格特征
人分高矮胖瘦，形体差异很大。《灵枢·通天》说：“有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳和平之人。凡五人者，其态不同，其筋骨气血各不等。”这是按照阴阳划分的五种人体形态，在有些篇章里则是按照五行学说划分五种人格、体态，每一种人再进一步细化为五种，就变成了二十五种体态与人格特征。
《灵枢·阴阳二十五人》记载了黄帝向伯高询问25种体格人的具体情况，他说：“二十五人之形，血气之所生，别而以候，从外知内，何如？”由此可见，划分25种体质的人，是判断人体气血盛衰的依据，对于诊治疾病是很重要的。但是伯高对于这样高深的问题，无法回答，因为他此前没有得到老师的传授。岐伯说：“悉乎哉问也，此先师之秘也，虽伯高犹不能明之也。”可见把人体划分为不同的体质，不是一般的学问。因此，这就更加激起了黄帝的好奇心，他“避席遵循而却”，先施行一个规格很高的大礼，仍然紧追不舍地问道：“余闻之得其人弗教，是谓重失，得而泄之，天将厌之，余愿得而明之，金柜藏之，不敢扬之。”
岐伯见黄帝如此好学，也就不再犹豫，和盘托出了有关学问，他说：“先立五形金木水火土，别其五色，异其五形之人，而二十五人具矣。”用金木水火土五行作为纲领，划分人体的体态特征，已经相当细致了，古人还嫌不够精细，就在五行的基础上，每一行再划分为五类，使人体特征划分成25类，足见其观察之细密，划分之严格。但是，细致划分的过程里，也有不同学说互相争奇斗艳，故弄玄虚的事情也时有发生，因此，岐伯说：“是故五形之人二十五变者，众之所以相欺者是也。”
《灵枢·骨度》所说的“发以下至颐长一尺，君子参折”，原作“君子终折”，根据《甲乙经》、《太素》、《圣济总录》有关骨度的内容，应改“终”为“参”。因为“终折”不好解释，“参折”就是“打三折”的意思。也就是，像君子这样的标准脸型，从发际到下巴颏，可以打三折。当然，不同的人，有不同的脸型，有的人“天庭饱满”，有的人则“地颏方圆”，三部分不一定成等分的比例。因此，才有“君子”作为标准参照的意义。
《灵枢·骨度》所说的“骨围大则太过，小则不及”，指的就是以标准人体为参照，每个人实际的数据可以增减。
“五十营”是气血循环“标准化”模型
中医理论构建过程创立的“五十营”学说，是一个理想化模型推演的结果，而不是出于实际测量。
“营”就是萦绕、循环的意思。天体运行一周是一昼夜，人体气血一昼夜之间，围绕人体运行五十周，所以叫“五十营”。这个学说中，既有空间的因素（经脉上下内外循行），也有时间的因素（昼夜五十营），并且还把人体的呼吸与之相联系，“人一呼脉再动，气行三寸，呼吸定息，气行六寸。”其指导思想是一种整体不断变动的世界观，也是古人对于人体进行深刻认识的“人体观”。
建立“五十营”的标准化模型，有着重要的临床意义。王叔和《脉经·卷四·诊损至脉》就记载了扁鹊对“损脉”和“至脉”临床意义的论述。
所谓“损脉”，就是脉搏跳动过于缓慢，气血循环速度缓慢。根据循环缓慢的程度，划分为“一损”到“五损”的病情。轻的损脉病人“气短不能周遍于身，苦少气，身体懈惰”，是一个气虚导致血瘀的病情；损脉程度严重的病人，则会“血凝气尽，经中不能及，故曰离经，血去不能在其处，大小便皆血也”，这显然是一个“气不统血”的出血虚证；或者出现“气行血留，不能相与俱微，气闭实则胸满藏枯，而争于中，其气不朝，血凝于中，死矣”。这种因气滞血瘀而致死的病例，无论是在古代，还是在当代，都是很常见的。
所谓“至脉”，就是病人脉搏太快，气血循环的速度加快，也会消耗正气，出现不良后果。根据“一至”到“五至”的不同程度，相应地出现“夺气”、“离经”、“夺血”、“夺精”的病理现象，甚至“诸脉浮涩者，五脏无精，难治”。或者因为气血循环过快，而“气浮涩，经行血气竭尽，不守于中，五脏痿痟，精神散亡，脉五至而紧则死”。
由此可见，“五十营”是气血循环“标准化”模型，循环太过、不及都属于病态。根据太过、不及的程度，可以判断患者患病的程度，甚至可以做出疾病转归的判断。