射干麻黄汤应用体会

来源：中国中医药报

□ 毛进军 河南省驻马店市第四人民医院
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”射干麻黄汤组成：射干三两，麻黄四两，生姜四两，细辛、紫菀、冬花各三两，五味子半升（约合现代的25克），半夏半升（约合现代的65克），大枣七枚。
咳而上气，是咳嗽与气逆而喘，此喘鸣声像是喉中有一种水鸡鸣叫的声音，如慢性喘息型支气管炎，支气管哮喘等较严重咳嗽气喘病人的喉中痰鸣声，是痰阻气道，痰气相击造成的。射干麻黄汤临床上主要用于外寒内饮的“寒咳”，如咳嗽咳痰，色白清稀量多，背部寒冷等，特别适用于痰气互结，肺气上逆所致咳嗽喘急，排痰困难，喉中痰鸣较为明显的病证，这个方子对于外寒较轻，内在的痰饮较重，饮重于寒，或没有表证的咳嗽痰喘都可以应用。
射干麻黄汤实际上就是小青龙汤去桂枝、芍药、甘草、干姜，加射干、紫菀、款冬花、生姜、大枣而成。方中射干消寒痰，散结气，降逆气而主咳逆上气。射干配伍麻黄主要是温化寒痰所致的气逆咳喘，消除咳而上气，痰气互结而产生的喉中痰鸣如水鸡声。半夏、细辛温化寒饮，涤痰降逆气。紫菀、款冬花为《神农本草经》的中品，温而不热，润而不燥，寒热皆宜，是温化寒痰常用的对药，紫菀化痰力强，款冬花止咳力胜，紫菀专能开泄肺郁，定咳降逆，款冬花顺肺中之气，又清肺中之血，二者常相须为用。用生姜在于宣散表邪，散水气，因为去掉桂枝以后，生姜还有一定的发散外邪作用，同时也能散水气。五味子酸收肺气，收敛麻黄、细辛之过散，大枣安中扶正，调和诸药，诸药合用，共奏止咳、化痰、平喘、散寒之功。
病案举例
陈某某，男，1岁零8个月。2010年10月20日初诊。半月前，患者受凉感冒发热，肌注退热针2天，热退后出现咳嗽，继之喘息，喉中有痰鸣声，不吃饭，阵阵哭闹不安，在河南省驻马店市某医院诊为喘息型支气管炎，静点阿莫西林克拉维酸钾和细辛脑7天，效不明显。诊见：精神差，阵阵咳嗽、喘息，夜间咳嗽、喉中痰喘较重，无发热，纳差，无汗，二便可，舌质淡嫩，舌苔薄白腻滑，望食指络脉浮露暗红，未超过风关。双肺呼吸音粗，闻及喘鸣音和痰鸣音。辨证为少阴、太阴合病，兼太阴痰饮上逆之证。方拟射干麻黄汤加味：射干6克，炙麻黄6克，细辛3克，冬花6克，清半夏6克，紫菀6克，五味子6克，茯苓6克，干姜6克，红枣3枚（掰），生姜6克。3剂，日1剂，水煎取汁1日分数次服完。
二诊：咳嗽、喘息痰鸣明显减轻，欲食，哭闹明显减轻，继服2剂，痊愈。
按：本案患儿因外感治之不当，表证未罢，里又停饮，泛而为痰，寒饮郁肺，痰阻气道而为诸症。故方拟射干麻黄汤解表散寒，降逆化痰止咳。加茯苓“主胸胁逆气”（《神农本草经》），以加强化痰饮、降逆气之功。加干姜是因为患儿夜间咳痰喘较重，又不欲饮食，为阳虚饮重之象，干姜既能温中阳，又能温上焦肺阳而散寒化饮，加之使寒饮化，不致上逆则咳喘止。由于小儿喂药困难，可以想办法频频喂服，一天之中能将1剂药服完就可以达到目的。