仲景治疗心中懊

来源：中国中医药报

□ 范铁兵 中国中医科学院西苑医院
“心中懊 ?”一症，可见于《伤寒论》太阳病篇、阳明病篇，《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》中酒疸的证治，但其发病机理各有不同，因此必然采用不同的治法和方药进行治疗，这就充分体现了中医辨证论治的灵活性。
栀子豉汤证
《伤寒论》67条：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊 ?，栀子豉汤主之。”文中明确指出，此乃汗吐下剧烈所致。太阳病汗吐下后，有形之邪虽去，然而余热未清，内扰于胸膈，故见“心中懊 ?”。故当清宣胸膈之郁热，栀子苦寒，清热解郁除烦；豆豉解表宣热，二者相合可清宣郁热。
大陷胸汤证
《伤寒论》134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛。胃中空虚。客气动膈，短气躁烦，心中懊 ?，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”文中“表未解，医反下之”可以看出，使用下法当属误治。文中言“膈内剧痛”、“胃中空虚”、“客气动膈”表明病在胸膈。误下后，阳热之邪内陷与体内有形之邪相结于胸膈，客于胸膈之邪热阻碍气机而致短气，故“心中懊 ?”。阳热之邪内陷与体内有形之邪相结于胸膈，法当泻热逐水，峻下破结。大黄、芒硝泄热散结，甘遂泻下逐水，三者合用以成泻热逐水之峻剂。
大承气汤证
《伤寒论》238条：“阳明病，下之，心中懊 ?而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。”阳明病下后仍见“心中懊 ?”，此为攻下后阳明腑实之浊热泄而未尽，上扰神明所致，若肠内有燥屎，可再次应用大承气汤攻下泄热。大黄、芒硝泄热通腑；枳实、厚朴理气宽胸。
茵陈蒿汤证
《伤寒论》199条：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊 ?者，身必发黄。”本条虽未列出方剂，但是从“无汗”、“小便不利”、“身必发黄”逆向推导可知，湿热郁滞于体内，致使三焦气化失司，水液代谢异常，从而出现“无汗”、“小便不利”等症状。蕴结于体内的湿热，阻滞气机的正常运行，郁热内扰于胸膈则“心中懊 ?”。故当清热利湿，通腑退黄，方选茵陈蒿汤。茵陈蒿清热利湿，疏肝利胆退黄；栀子清三焦之邪热；大黄泄热通腑退黄。三药合用，湿热尽去，则诸证自除矣。
酒疸热盛证
《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》中栀子：“酒黄疸，心中懊 ?，或热痛，栀子大黄汤主之。”酒疸是由于湿热内蕴所致，但病机却有在上、在中、在下之不同，然本条表现为“心中懊 ?，或热痛”，显然酒疸热盛证病在中焦，即湿热蕴结于中焦。湿热之邪居于中焦，上蒸于心胸，扰乱神明，于是见“心中懊 ?”。故清热除烦，方选栀子大黄汤。栀子、豆豉清心除烦；大黄、枳实除积泄热。诸药合用，共奏清热祛湿除烦之功。