血室并非胸腔之地

来源：中国中医药报

□ 范铁兵 中国中医科学院西苑医院
历代医家对于《伤寒论》中血室的认识众说纷纭，莫衷一是，有言血室为胞宫、冲脉、大小肠等者，近日笔者拜读了8月10日《中国中医药报》祝子贝“血室为胸膈以上胸腔之地”（以下简称祝文）一文，受益颇深。然笔者认为祝文之说有不妥之处。
祝文依《伤寒论》144条“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，气血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”，便言：“观柴胡汤主治各条，如96条‘胸胁苦满’，97条‘邪气因入，与正气相抟，结于胁下’，103条‘心下急，郁郁微烦’等，可知柴胡汤中多有胸胁痛之类症状，从而可见血室与胸胁关系密切。”进而据《医林改错》中“血府……前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长加坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”以及“胸膈之上皆为血故为血府”的记载，便得出血室为胸膈以上胸腔之地。这一论点乍看去似乎颇有道理，但仔细研究一下，说理并不可靠。
祝文仅因144条热入血室小柴胡汤主之，便言柴胡汤证所出现的胸胁痛之类症状为热入血室的表现，实为不妥。祝文所引用的97条病在胁下，103条“心下急”实为胃脘部拘急疼痛不适的表现；96条除了有“胸胁苦满”之症外，尚有“腹中痛”、“胁下痞硬”等表现。可知其引用的97条、103条病位均在胸膈之下的腹腔，96条病位胸膈上下皆有，而祝文独言血室为胸膈以上胸腔之地，实在令笔者困惑不解。即使按照祝文的思考方式，即观柴胡汤主治各条也得不出血室在胸膈以上之胸腔之地。如97条“邪气因入，与正气相抟，结于胁下”；226条“胁下硬满，干呕不能食”；99条“胁下满”；100条“腹中急痛”；230条“胁下硬满，不大便而呕”；103条“呕不止，心下急，郁郁微烦”。这些柴胡汤证的症状表现大多为胁下而不是胸膈以上部位，那么何不言血室在胁下，而言血室为胸膈以上胸腔之地，令人百思不得其解。
祝文所引《医林改错》中有关血府的记载是“胸膈之上皆为血故为血府”，而笔者查阅了《医林改错》（人民卫生出版社于2005年8月第一版）中血府的记载应为“膈膜以上满腔皆血故名曰血府”。不知祝文引用的《医林改错》为何版本？抛之引文的精确与否，笔者认为《医林改错》中关于血府的命名问题有待商榷，限于当时历史的局限性，其所观之人多为“破腹露脏之儿”或是行“剐”刑之后的犯人，这些人在胸腹受损之时必定会有血液溢出脉外，淤积于局部，这样王清任极有可能将溢出脉外之血误认为本生于胸腹。此外王清任在《医林改错》中记载“因谈及膈膜一事，留心四十年，未能审验明确。内有江宁布政司恒敬公……于膈膜一事知之最悉。余闻言喜出望外，即拜叩而闻之，恒公鉴于苦衷，细细说明形状”。这就说明王清任未曾亲自查看到膈膜，所以其所言“膈膜以上满腔皆血故名曰血府”的说法有待进一步考证。故祝文将血室等同于血府，认为血室为胸膈以上胸腔之地的说法就更加不妥。
《素问·评热病论》言：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”祝文故言“女子月事由心气挟营血经胞脉下至胞宫而成。今外邪中人，入里化热，蔽于胸中，故心气不得下通，月事不来也。”笔者认为对此段原文的理解应结合前文，否则有断章取义之嫌。《素问·评热病论》言：“诸水病者，故不得卧……故月事不来也。”文中“诸水病者”统领“卧则惊，惊则咳甚”，“腹中鸣”，“薄脾则烦不能食”，“食不下”，“身重难以行”，“月事不来”，故“月事不来者，胞脉闭也……故月事不来也”。一段应解释为“月事不来，是因为水气阻滞，胞脉闭塞不通。胞脉属于心而下络于胞中，现胞脉闭塞不通，则水气上迫于肺，使心气不得下通，所以胞脉闭而月经不来”。其症结在于水气阻滞胞脉，而非祝文“外邪中人，入里化热，蔽于胸中”。那么何言血室在胸膈以上胸腔之地。又《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室。”出现心神不安症状是因为“妇人伤寒发热，经水适来”之时，下元亏虚，热邪乘虚而入，致使邪阻下焦，气血逆乱而出现心神不安的征象。故不能因为“暮则谵语，如见鬼状”系心神不安征象而言血室在胸膈以上胸腔之地。