从脾论治儿科疾病——李家民学术思想浅述

来源：中国中医药报

天津中医药大学第二附属医院李家民主任从事中医儿科工作已近40年，秉承享誉津门的“小儿王”任宝成老中医的思想，注重“脾胃学说”，结合任老的验案及其自身多年的临床经验，继承和发扬“脾胃论”的学说，逐渐形成了有自身特色的学术思想——以“脾胃为中心，整体调理，治病与防病并举”。
以脾胃为中心
防治小儿消化系统疾病
脾胃学说是祖国医学理论体系中的一个重要组成部分，它奠基于《内经》，形成于东垣，发展于景岳、薛己、叶天士等医家。金元四大家之一的李东垣，在《内经》的理论基础上，提出了脾胃内伤学说，阐发了“内伤脾胃，百病由生”的精辟论点。在生理上，强调脾主升清；在病因方面，多责之于“阳气不足”；在治疗上，着重温补脾阳，升提阳气。
李家民深刻领会《内经》及东垣《脾胃论》的精神实质，并将其理论灵活地运用到儿科疾病的证治上。李家民提出了其主要学术思想——重点强调小儿“脾阳”，认为消化系疾病是小儿临床常见的的疾病，概因小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，小儿“脾常不足”，加之喂养不当、寒热不调或肠道外感染等因素，容易使小儿发生脾胃疾病，如积滞、泄泻、厌食、腹痛、便秘等常见病。又因小儿自我调节能力差，病机变化快，易虚易实，“脾阳易伤”，故容易出现“脾虚”，或病初为实证很快转化为“脾虚”的病机。故而成立了有中医特色的“脾胃病”专科门诊，以“脾胃为中心，整体调理，治病与防病并举”，进一步发挥中医重视小儿体质的优势，重视未病先防，已病防变，既病速愈。
基于重视“脾阳”的学术观点，李家民用药注重甘温之剂，取方多由四君子汤、参苓白术散等化裁而来。即使对于外感发热患儿，必须使用凉解之法者，也必强调用药尽量轻灵、轻宣，中病即止，不可过汗、过下，以免重伤脾阳。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰:“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”可见脾胃是元气之源，元气又是人身之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病所由生。故在儿科疾病的治疗方面，更应注重小儿之“脾阳”，顾护胃气；调理脏腑，培养元气。
论治小儿杂病以脾胃为先导
人以气血为本，脾胃为气血生化之源，李家民认为无论何邪所侵，何脏所损，病久必伤脾胃，皆能困脾伤胃，而饮食、药物的摄入，运化、吸收、输布、排泄，全赖脾胃出入气机功能的强弱。《医林绳墨》有“脾胃一虚，则脏腑无所禀受，百脉无所交通，气血无所荣养，而为诸病”。由此进一步说明了脾胃与气血、脏腑，与百病有着密切的关系。由于脾胃的这些特性，因此治疗各种疾病均须兼顾脾胃。《扁鹊心书》有“脾为五脏之母”之说，就是强调了脾胃在人体中的重要性。李家民一贯强调治疗小儿各种疾病都应以调畅脾胃为重点，如小儿咳嗽，多因外邪袭肺所致，似与脾胃无关，然而却早有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说，脾为气机升降之枢纽，脾失健运，脾气不升，则痰浊壅肺，肺失宣泄而咳嗽反复发作。《医宗必读》有“治痰不理脾胃，非其治也”。故在解表宣肺之剂中仍应注重调脾和胃，以化痰理气，治病求本。
治未病亦重在调理脾胃
治未病最早源于中医学的经典著作《黄帝内经》，《素问·四气调神大论》载“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”是对治未病的最为经典的论述，明确提出了“未病先防”的思想内涵。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》中“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的论述进一步明确提出了既病防变的重要思想。张仲景将治未病的理论与临床实践紧密相结合，提出“四季脾旺，不受邪”。小儿的生理特点是脏腑娇嫩，形气未充。病理特点为肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚。小儿正气亏虚，卫外机能未固，病邪每易从皮毛或口鼻侵入，加之寒温不能自调，乳食不知自节等因素，易外感六淫、疫疠等邪，而出现各种症状。而脾胃既是后天之本，又可充养卫气，以增强其防卫功能，抵御外邪侵袭。所谓“四季脾旺不受邪”，是说春、夏、秋、冬四季，分主于肝、心、肺、肾四脏，而脾不主时而旺于四季，即四脏中皆有胃气也。也就是说，脾胃在一年四季中对人体抗御外邪都起着重要的防卫作用，因此，脾胃的盛衰，关系到人体抗病能力的强弱，若脾胃健旺，身体强壮，则邪气不易入侵。可见脾胃调和，正气充旺则体质强健，抗邪抗病能力较强。由此可见，注重调理脾胃，是儿科治未病思想的重要方面。
针对中医儿科治未病，李家民根据多年的行医经验，采用“补脾、运脾、醒脾”三步法原则，即在预防疾病、治疗疾病、病后调理中，仍以“脾胃”为中心。防病之时以“补脾”为主，脾气在人体整个气机运化中处于枢纽地位，从生理上来说，脾胃本身有运化的功能，脾胃能正常运化，水谷精微得布，则全身气机气化得助，是保证人体健康无疾之路。故医圣张仲景曾说“四季脾旺不受邪”，反之如“内伤脾胃，百病由生”。既病防变以“运脾”为要，因各脏器疾病皆可伤及脾胃，影响脾胃运化，而脾胃为气血生化之源，所以在对症治疗中同时注意调理脾胃，使气血生化有源，可增强机体的抗病能力，有利于疾病的向愈。《医林绳墨》有“脾胃一虚，则脏腑无所禀受，百脉无所交通，气血无所荣养，而为诸病”。病后调理重在“醒脾”，许多患儿在临床症状缓解或痊愈后，仍食欲差，身体虚弱，大多有余邪困胃，胃气不醒之证。醒脾即是祛除实邪之困遏，恢复健运功能，亦有诱导小儿开胃之意，临床多用轻清芳香走窜之品如藿香、佩兰、白豆蔻、砂仁等。李家民基于疾病瘥后“脾胃气尚弱，不能消谷”之理，强调“节制饮食，以养脾胃”作为预防的原则。
李家民十分重视小儿饮食调养，认为食物对人体的滋养作用，本身就是最重要的增进健康、益寿延年的途径。合理安排饮食，可保证机体的营养，使五脏功能旺盛，气血充实，提高适应自然界变化的应变能力，增强抵御外邪的力量。故其在行医中经常指导家长对小儿的饮食调护，提倡合理的膳食结构，“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精气”。
李家民主张治未病要因人﹑因地﹑因时制宜。人有老幼、男女、胖瘦以及九种体质分别，地有东、西、南、北、中之分，时有一年四季之分，这些不同特点，决定了治未病时的“同中存异”、“异中存同”的必然性。 (于滨)