一部生动的人情医案书——校读《陆氏三世医验》之后

来源：中国中医药报

□ 侯北辰 北京中医药大学
医案，相当于现在的病历，是一个医者日常对其患者病情及其看病处方全过程的记录。自2000多年前西汉名医太仓公淳于意创立“诊籍”（医案）以来，我国历代业医者便十分重视医案的记录和研读，因为医案真实、生动地反映了医者临证处方的方法和思维套路，是第一手的治病材料，具有重要的参考、学习价值，特别有利于总结、积累、传承业医者的实践经验和理论创见。著名的医案有明代江瓘及其子应宿编辑的《名医类案》、清代叶天士的《临证指南医案》等。
《陆氏三世医验》，又名《习医钤法》，是明代嘉靖年间医家陆养愚、陆肖愚、陆祖愚祖孙三代的治疗验案总结，故名“三世医验”。钤，本义是一种农具，后来引申为印章、盖印章之意，且钤通“权”，即权谋、谋略。陆氏编写本案一方面是记录其看病处方的进退次序、辨伪求真的治疗策略过程，即有所谓“用药如用兵”之意；另一方面，旨在提示医者在谨守治病常规法度之外，更要知常达变，示人以论证处方之活法，故又名“习医钤法”。
起初关注到《陆氏三世医验》，是因为看了民国时代名医彭子益的介绍，他在《圆运动的中医学》中写道：“《陆氏三世医验》，全凭脉象下药，医案之根据脉象，便于学医初步者，此书第一。”在图书馆查阅后，发现本书果然名副其实，书中所引“湖州府志”称“陆岳，字养愚，乌程人。少习儒，比长，洞精医学。本修身养性之旨，故其业比诸家特异。嘉靖中，名重三吴，外至闽、峤、粤、海，皆敬信之。刊行医案，传于人口。”说明陆养愚医术精湛，在明朝嘉靖年间即闻名于江浙，甚至于岭南、福建、广东、海南一带，深受百姓崇敬和信任。又查阅到清代魏玉璜氏、民国曹炳章等人对其医案的评语，据此亦可推测本案在明清时期乃至民国时代都流传得相当广泛，为诸多医家所重视。
本医案最为显著之处就是谈病论证时秉承经典。作者学有渊源，论治病症，往往引经据典，大多以《内经》、《难经》、仲景《伤寒》《金匮》、叔和《脉经》等论来佐证自己的观点。如第一世“脊背肘膝酸疼”案中，陆养愚断此病为溢饮，他引述到“公问：出于何书？予曰：医书多有载者，而立论之始，在张仲景《要略》中，其辞曰：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，名曰溢饮。今闻澡浴不拭，是外之水湿浸入于皮肤之中矣。悲忧饮酒，《内经》谓悲哀伤肺，肺伤则分布之令失，而饮又多于平时，则内之水湿能不溢于经络之中乎？其特甚于阳分部位者，外湿不拭，阴处热而易干，阳处冷而难干，难干处，每易袭内。湿由于酒，酒性属阳，故其湿亦溢于阳分也。公曰：将用何方治之？予曰：仲景原有治法。溢饮者，当发其汗。”作者分析病案有理有据，丝丝入扣，可知其疗效非同一般。
本医案重视脉诊决病。面对纷繁复杂的诸多疑难杂症，作者特别重视以脉诊来确定病证之机，分辨阴阳虚实，诚为初学者进步之阶梯。如第三世“弃症从脉”案，陆祖愚治疗眩晕病，诊之“六脉洪滑而数，按之有力，其外症肢冷面赤，肌肉黄瘦，水谷不进，不时眩晕，甚则昏不知人，昼夜数发。观其现症，似不可攻，幸其脉来有神，须当弃症凭脉，乃用枳实、瓜蒌、胆星、贝母、芩、连、橘红、牙皂，搀入姜汁、竹沥，满饮巨瓯，吐痰数碗，四肢渐温；继用牛黄五分，配以蜡丸，顿服三丸，徐徐频饮，竹沥催之，腹中鸣响；后服润字丸三钱，大便去污垢若干，病势顿减。”作者不囿于患者肌肉黄瘦，水谷不进等外在表现，而以“其脉来有神”为据，而果敢用吐、下攻逐法而取效，可见其胆识非凡，更见其学识之扎实，经验之丰富。
本医案用药处方法则有度。作者用药处方严谨，次序井然，颇有法度，医理深蕴。而且，治法也不拘一格，或药、或灸、或按等，总以切中病机，法用得宜为原则。另外，作者还师古不泥古，在治法方面善于推陈出新，如第一世“脊背肘膝酸疼”案中，陆养愚断此病为溢饮之后，紧接着论述到“公曰：公能于一月内愈吾疾乎？对曰：若用医生之法，半月可愈矣。公曰：任公为之。是时天气颇寒，因令抅一密室，四围生炭火，热汤置浴桶中，令乘腹饱时浴之；澡浴良久，投药一剂，用防风五钱，苍术三钱，麻黄、苏叶、羌活、独活、威灵仙、甘草各一钱，煎一二沸，热服一满碗；又添热汤，直至汗透方止。浴罢片时，便觉身体宽畅。是夜留予衙内宿歇，明朝问候，云：夜间甚是安稳。予即辞出。阅三日，又进为之。自此五次，一次宽一次，至第五次，遍体畅快，纤疾不留矣。”显然，作者是受了《旧唐书·方技传》所记载唐朝名医许胤宗治疗柳太后中风后不能言语，而用黄芪、防风煎汤熏蒸的方法之启发，活学活用，把熏蒸法变化应用到溢饮病的治疗当中来了。
本医案用词简洁，笔法精炼。诸多医验，读起来颇有《聊斋》意味，情节曲折离奇，人物生动鲜活，颇有几分传奇、神秘色彩，试举三例，以快意读者。
其一，问卜决医。第一世医验“误汗急补治验”案中，“予曰：汗之而愈则补误，补之而愈则汗误，原无两是者也。病家不能决，而听诸卜，幸卜补吉、汗大凶，遂用予药……后，少湖登门来谢，予曰：当谢卜者，非有神卜，虽神医亦无所著手。”患者迷信算命人，而不相信医生，让人想起古人对“信巫不信医者，病必不治”之训，令人不禁唏嘘感慨！
其二，接气呼吸。第三世医验“进气回生”案中，“不及服药，先令壮盛妇女紧对其口，俟其气之入而呵之，呵者力倦，换人以接续之”，这种急救措施与现在的人工呼吸术颇觉相类，而且作者还指出了此法的出处——“接气之法，传之方士”。这也间接表明我国医学还有很多值得挖掘整理、发扬提高的经验和理论。
其三，预断死期。第三世医验“木忌金旺”案中，“予曰：此血虚痰火也。若论症尚有治法，独怪右关尺歇至有常数，便无药可疗。凡血虚症即是肝病，大都庚日笃，而辛日死，况立秋在迩，予未敢奉药，可延别医商之……忽一日，少腹作痛，冷汗不止，至半夜不知人事，挨到次日酉时而死，果是辛日，邻家自此敬服。”继承活用了《难经》里所记载的断病生死的方法。
值得一提的是，作者还勇于坦陈自己治而不效的医案，这种实事求是的治学态度，令后人肃然起敬。