病毒性心肌炎病因病机浅探

来源：中国中医药报

□ 郭晓辰 天津中医药大学第一附属医院
病毒性心肌炎通常以心悸，心前区痛，心胸憋闷，面色苍白，气短不足以息，乏力等为主要临床表现，与中医多种疾病相关。在中医古代医籍中虽无专门记载，但有与本病相似症状的描述。如《黄帝内经》中即有“心惕惕如人将捕之”的描述，并提出此病与天时不正，感受六淫病邪密切相关。东汉张仲景提出应用炙甘草汤等有效方剂进行辨治，为后世辨证治疗本病奠定了基础。此后，历代医家多遵《内经》、《伤寒论》的临床思路治疗本病，并有所充实。如清代王清任对瘀血导致的心悸作了补充，明代张景岳认为怔忡可由阴虚劳损所致，并提出了“患此者速宜节欲房劳，切戒酒色”等护养措施。
[b]病因[/b]
于本病的形成，中医认为是内因和外因相互作用的结果。病变部位主要在心，常涉及肺、脾、肾等脏腑。
内因：素体正气亏虚
与现代医学强调病毒感染是导致病毒性心肌炎的根本原因不同，中医认为，除了外邪，正气虚弱是本病发生重要的甚至是主要的方面，即在正虚的基础上再感受外邪而发病。正气虚弱或由禀赋不足，或因过于劳累，耗伤正气所致。《黄帝内经》中有“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，“脉痹不已，复感外邪，内舍于心”等论述，均说明正虚之体易被邪气所侵袭，邪毒内舍于心则可发为本病。
外因：温热毒邪侵袭
素体正气亏虚者卫外不固，易于感受风热、湿热邪毒。邪毒多先从皮毛、口鼻而入，继则由表入里，留而不去，内舍于心。从临床证候来看，本病急性期常先出现发热、身痛、倦怠等感冒样症状或恶心、呕吐、腹胀等消化道表现，说明其发病确与外感有关。从该病的发病途径来看，多数先有肺及脾胃的损伤，继则出现心经症状。从中医理论分析，肺主气，心主血，心肺同居上焦，无论在生理和病理情况下心肺二脏都具有密切的关系。正如温病大师叶天士所说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”心与胃之间亦存在着内在的密切联系。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”在生理情况下，胃居中焦，主受纳腐熟水谷, 为气机升降出入之枢纽，脾胃运化的水谷精微是心肌功能活动的物质基础。病理情况下，邪毒侵袭胃肠，浸淫营血，心神被扰，则见心悸、胸闷、胸痛、气短等症。
[b]病机[/b]
由于本病虚实夹杂，病机复杂，许多医家还常常借用现代医学对本病的分期（急性期、恢复期和慢性期）来对病机分别加以分析。
急性期（以毒为主）：邪毒侵袭，内舍于心
温热毒邪从皮毛、口鼻而入，侵袭肺表，因此初期多表现出肺卫表证，如咽红、咽痛、咽中不适，咳嗽，鼻塞流涕等, 继则出现心悸，气短，胸闷等症，此因邪毒由肺逆犯心脏所致。外感湿热毒邪易从口而入，毒邪蕴阻脾胃，脾失健运，症见腹泻，头身困重，恶寒发热，恶心呕吐，腹痛等症。若湿热毒邪郁久不解，进一步侵及心脉则出现心悸，胸闷，气短等症。
恢复期（以虚为主）：气阴两虚, 余毒未尽
经过急性期的病理演变进人恢复期, 余留热毒之邪继续灼损营阴，可致心之气阴两伤。心气受损，阳失振奋，气化失职，可致怔忡不安。心阴耗伤，心脉失养，阴不制阳，可致心悸不宁。症见心悸气短, 胸闷胸痛，口干，乏力，舌红少苔，脉细数。
慢性期（以瘀为主）：气虚阳损，痰瘀阻络
病久伤及肺脾，肺失宣肃，脾虚水停，或热毒灼津，可导致痰浊内生。热毒壅遏，耗灼阴血，血热搏结成瘀血或日久阴损及阳，心阳受损，推动无力，血行滞涩,可导致瘀血内停。痰浊、瘀血既是本病常见的病理产物，又是导致病情加重、迁延难愈的主要原因。临床多表现为胸闷憋胀，心前区疼痛，乏力倦怠，痰多纳差， 舌质紫黯，苔白厚腻等痰瘀互结证候。
综上所述，中医认为正气不足，温热邪毒乘虚侵心为本病发病主因，瘀血、痰浊为病变过程中的病理产物，耗气伤阴，血脉阻滞为主要病理变化。病初以邪实正虚，虚实夹杂为主，后期则以正气亏虚，心之气阴不足，痰瘀阻滞为主。现代医学认为，病毒对心肌组织的直接损害﹑细胞介导的细胞毒作用和随后继发产生的自体免疫过程是本病的主要发病机制，但迄今为止仍缺乏控制本病的有效治疗方法。而中医学根据其整体观念的特色，从正邪两方面探讨其病因病机，辨证论治，更强调正气在本病发生及其预后转归的重要地位，此认识亦为病毒性心肌炎的治疗开拓了思路，即心病治心而不专于心，还要调整其他脏腑功能以利于心，抓住“虚、毒、瘀”三个临床分期的病机关键，从去除病邪与调节机体阴阳气血、扶助正气入手进行治疗,取得了较好的疗效。