低分子肝素临床应用进展

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低分子量肝素（LMWH）是近十多年才发展起来的新一代肝素类抗血栓药物。它的抗血栓作用优于普通肝素（SH），而抗凝血作用却低于SH，并具有生物利用度高、体内半衰期长、出血倾向小、口服易吸收等特点，目前已成为肝素类药物研究的热点。本文仅就其临床应用进展作一简介。
■预防DVT形成
防止静脉血栓（DVT）的发生是LMWH最主要的应用。在手术中采取小剂量LMWH治疗，即可明显降低血栓的发生率。LMWH1750IU/天的抗因子Xa活性效果等同于SH10000IU/天的剂量，而且副作用明显降低，DVT的发生率为5％，而SH为8％。
在神经外科手术中，由于担心颅内出血，对抗凝剂的使用一直十分小心。近年来的研究表明，LMWH在神经外科未明显增加出血倾向，反而使术后DVT的发生率降低35％。有证据表明，LMWH对缺血性中风病人的DVT是有效的。对这类病人，一般预防性给予小剂量LMWH，每天1次，7500I鄄U/天后，DVT和肺栓塞（PE）的发生率比安慰剂组稍低（各为2.93％对3.94％和0.81％对1.36％）。
■治疗DVT
一项多中心，双盲试验证明，对近端DVT形成的治疗，LMWH的连续静滴比SH效果更安全实用，出血发生率小于3.2％（SH为小于5％），而且费用低。
■对冠心病的治疗
大量的临床研究表明，与SH相比，LMWH能更有效地减少不稳定型冠状动脉综合征病人发生死亡、心力衰竭或复发性心绞痛等严重后果，可显著降低病人的纤维蛋白原水平，但擅自降低剂量或过早地停止治疗会失去某些治疗作用。有人认为，LMWH有望成为不稳定型冠脉综合征的日常用药。对不伴ST段抬高的急性冠脉综合征病人短期应用LMWH治疗，可使其发生心肌梗死或死亡的危险减半。对急性心力衰竭的病人的研究表明，在应用链激酶治疗的同时，使用LMWH作为辅助治疗药可以产生显著的治疗效果。对不稳定型心绞痛，常规药物疗效欠佳，而LMWH与阿司匹林联用的疗效显著优于SH加阿司匹林，并且不增加出血危险，可明显减少主要心脏事件的发生，减少心绞痛发作次数及降低硝酸甘油用量。治疗后，血小板比治疗前只是略有减少，但未发生出血倾向。
■对肾病综合征的治疗
肾病综合征（NS）患者常处于高凝状态，易并发血栓形成。成年NS患者血栓形成发生率高达10％～40％，严重影响该病的治疗效果及预后。因此，抗凝治疗是目前NS治疗的关键之一。一项研究对35例原发性NS患者给予LMWH的治疗，结果治疗组完全缓解率和总有效率分别为51.4％和85.7％，均显著高于对照组23.3％和60.0％，P＜0.05。另有人将24例伴有高凝状态的原发性NS患者进行L，MWH疗效的评价。结果LMWH治疗组血浆FXa、FⅡa活性浓度明显降低，其中FⅡa活性的变化与对照组比较差异显著（P＜0.05）；尿蛋白明显减少，血清总蛋白、白蛋白明显升高（P＜0.05）；两组血脂和肾功能无显著差异（P＞0.05）。
■抗炎作用
应用LMWH治疗严重的溃疡性结肠炎的机理是抗凝血和抗炎作用的结合，且LMWH比UFH（未分级肝素）安全而有效。有人回顾性分析对比了LMWH治疗组（LT组）31例和常规治疗组（RT组）48例治疗重症急性胰腺炎（SAP）的疗效。结果LT组31例中，有效28例（90.3％），死亡3例（9.7％）；RT组48例中治愈35例（72.9％）死亡13例（27.1%）。LT组并发症发生率32.3％，明显低于RT组并发症的发生率62.5％（P＜0.01）。此结果显示LMWH通过改善微循环，减轻了SAP出血坏死的程度，通过降低炎性细胞因子表达，减轻了全身性炎症反应（SIRs），从而达到了治疗目的。
此外，LMWH还可以用于治疗扁平苔癣病（LP）。有报道，72％的病人经LMWH（每周皮下注射Enxaparine3毫克，一共6～10次）治疗痊愈或明显好转。在局麻过程中给予LMWH作为抗凝的预防药是安全有效的。