莫让良药变毒药——中药不合理应用现象透视

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“这两种药的成分怎么好像差不多啊？”最近，北京的刘先生因孩子感冒发烧，西医大夫给开了两种中成药：江苏济川制药有限公司的蒲地兰消炎口服液和吉林一正制药股份有限公司的小儿热速清口服液而感到迷惑。当他拿着这两种药向北京大学第一医院中西医结合科的张学智主任咨询时，张主任告诉他，这两种药虽然一名“消炎”、一名“退热”，但实际上都是由清热解毒的中药成分组成的，用一种即可。
一些临床一线的药师、医师向记者反映，目前在临床上，中成药不合理应用的现象非常普遍，同类药物多种并开、诊断与用药不符、药物之间产生拮抗作用……已经成为危害到用药安全及中药声誉的重要因素。
■中药不合理应用普遍存在
“六七十年代，我们医院的大黄（庶虫）虫丸一年才能用去一箱（100盒），可现在一年要用三四十箱，这单纯是因为病人人数增多吗？”北京积水潭医院中药房主任翟胜利介绍，大黄（庶虫）虫丸是一种治疗妇科闭经的破血药，其破血作用非常强，不能给妊娠妇女使用，否则会致流产，一般使用不当也会造成大出血。目前临床上扩大了大黄（庶虫）虫丸的治疗范围，将其用于治疗子宫肌瘤、乳腺增生，这些用法是否合理、安全，值得商榷。
北京中医药学会秘书长高丹枫表示，虽然没有大规模的数据支持，但从临床反映的信息来看，目前中药不合理应用的现象十分普遍，已经到了非重视不可的程度，否则不仅会使中药这一中华民族的瑰宝蒙尘，还会最终影响患者的用药安全。
目前，对于中药不合理应用的情况到底如何，没有全国性的大型专项调查结论来提供证据，但不少医院都进行了小范围的调查，并提请临床重视。在北京中医药学会日前举办的相关培训上，北京友谊医院副主任药师钟萌介绍，该院2005～2006年度的统计显示，该院共有中成药320种，其中不良事件涉及品种78种，占24%，除患者体质因素、药物本身的因素外，不合理用药是不良事件发生的原因之一。
钟萌介绍，从相关的文献调查来看，中药的不合理应用主要表现在以下几个方面：一是没掌握适应证，盲目地按病名或症状用药而出错，如熊胆眼药水本是治疗结膜炎的，却用于治疗白内障。二是不按照说明书用药，没有注意到说明书中的注意事项，如将有妊娠禁忌的七厘散、大黄（庶虫）虫丸等用于孕妇。三是对于中医基本理论不了解，导致用错药，如临床用量非常大的左归丸、生脉饮、坤宝丸等，实际上不应该用于感冒，但许多医生没有注意到这个问题。四是超剂量用药和延长用药时间，如云南白药的成人一次用量0.2～0.3克，但临床用量有许多都超过0.5克，引起头晕、恶心呕吐、面色苍白、四肢厥冷，甚至造成肾衰。在“龙胆泻肝丸”事件中，国外也出现了把龙胆泻肝丸作为减肥药物长期使用的报道。
钟萌强调，据文献报道，同时接受7种～8种药物的患者，不良反应发生率为7%～10%，而总剂数超过11种时，则不良反应的发生率增加3倍。这种现象于中药同样存在，如新癀片、银黄颗粒和清热解毒口服液同用，桂枝茯苓胶囊与丹莪妇康煎膏同用，益胆片和胆康胶囊同用等均会导致不良反应，这些都是近年来在临床中发现的。
另外，近年来，中西药联合应用较为普遍，也常常出现不合理的合用，导致不良事件的发生。如安神补心胶囊不能和西药溴化物及碘化物同用，否则导致药源性肠炎，不宜与氨基糖苷、大环内酯类抗菌药合用，否则导致抗菌药抗菌作用降低。
■西医大夫的中药知识亟待提高
对于导致中药不合理应用的原因，高丹枫表示，除患者要求和个别医生因经济利益的驱使开了一些不合理的药物外，最主要的原因是除汤剂外，绝大多数的中成药和中药注射剂是由缺乏中医药知识的西医师开出的。
2005年，卫生部北京医院对当年门诊4802张治疗心血管疾病的中成药处方进行了分析，发现其中有3619张处方是西医师开具的，是中医师处方的3倍。而且，这些西医大夫开具的中成药处方中存在明显的不合理用药问题，主要有同类药物多种并开、大处方重复开药、诊断与用药不符、药物之间有拮抗作用及处方质量等五个方面的问题。
张学智表达了同样的看法，他在工作中发现，北京大学第一医院绝大部分的中药是西医师开出的。在参与一些西医科室会诊的过程中他发现，西医大夫由于对中药辨证用药的知识不了解或者片面地认为中药作用缓、不良反应少而对病给药、盲目重复用药或者加大用药剂量。这种现象在品种繁多的心脑血管类中药中尤为突出。如川芎嗪，说明书要求的剂量是20毫升，而他曾经看到有人加大剂量至100毫升。而且，有的时候会给同一名患者同时使用二三种功能相近的活血化瘀中药注射剂。
目前，这一情况已经得到了有关部门的重视。2006年12月，在北京市卫生局、北京市中医管理局的要求下，北京中医药学会启动“西医执业医师合理、规范使用中成药专项继续教育”工作，并将之作为北京市中医管理局、北京市卫生局2006～2007年度继续教育工作的一项重要内容。目前，首批针对西医儿科医师的培训已经完成。
■临床处方须严格审核
钟萌认为，除加强培训外，规范临床处方对于解决中药的不合理应用问题至关重要。对此，卫生部发布的《处方管理办法》有明确规定：医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则；药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名，除特殊情况外，应当注明临床诊断；医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方；医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。
钟萌同时指出，按照《处方管理办法》，除对医生的处方进行规范外，药师也可在中药的合理应用中发挥更大的作用。如由具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。另外，药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用配伍禁忌；其它用药不适宜情况。药师在审核处方后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。当药师发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。
另外，医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。
■中药临床用药研究待加强
“虽然我是一家三甲医院的中西医结合科主任，但对于一些中药新品种在临床应用中可能出现的安全性问题也知之甚少，更别说西医大夫了。这不是因为大夫不学习，而是我们国家目前有关中药安全性的研究不足所造成的。”张学智对记者说。
最近，广东省中医院的王奇等人承担了“国家食品药品监督管理局药品评价中心《国家基本药物目录》中药注射剂类药品循证评价研究”课题。他们选择了《国家基本药物目录》中中药注射剂及其同品种不同剂型的药品共72个。结果显示，72个药品中有5个未检索到文献，17个无临床治疗性文献，这说明中药上市后的安全性研究不足。另外，从现有的文献研究来看，不良反应报告不规范、未进行不良反应因果关系判断、无前瞻性研究的现象经常存在，因而无法获得不良反应发生率。介绍，近年来，我国有关部门组织实施了“双黄连注射剂的安全性研究“、”葛根素注射液安全性评价”和“马兜铃酸的安全性文献评价”等中药安全性研究。但从总体来看，我国中药安全性的评价与研究尚处于初级阶段，病例报告和文献综述较多，科学评述和深入的流行病学研究很少，特别是比较科学的上市后临床再评价的研究较少，缺少针对中医药特点的中药不良反应研究，没有真正符合中国国情的不良反应评价方法，未能就中药不良反应的发生原因、发病机制、临床表现、防治措施等作出系统的整理和研究。
翟胜利也表示，目前亟待展开中药上市后的安全性评价和对临床出现的新问题的研究，以解决临床面对的新问题。例如，对于一些单味中药的应用，传统中医药理论有“十八反”、“十九畏”的配伍禁忌，凡是属于反、畏的药物，如果配伍使用要么会带来不良反应，要么会降低药物效果。他近年来在工作中发现，由于临床上新的中成药品种很多，医生不可能记住所有药品的处方组成，导致中成药合用违反“十八反”、“十九畏”的情况时有发生。
因此，他对《国家基本药物目录》中涉及的中成药品种的药物的配伍禁忌进行了统计与归纳，制作了《中成药配伍禁忌》表，希望能为临床医师和药师提供帮助。翟胜利表示，这只是他集个人之力进行的一些研究，远远不能满足实际工作的需要，还希望有关部门对中药安全性的研究能够提高认识，加大投入。
对于中药不合理应用的其他原因，张学智还指出，目前中成药市场品种繁多，同类产品过多、药品名称不合理、说明书不规范等也应引起重视。如文章开头提到的两个药，分别仅以药物作用的一个方面命名为“退热”或“消炎”，消炎的说法并不符合中医的作用特点。而且，在两药的说明书中，一个以中医药理论的清热解毒说明其功能，一个以感冒的症状说明其功能，本身就极易引起混淆。对于这些问题，还希望有关部门进行研究，加以解决。另外，由于许多中药是非处方药，患者进行自我药疗的现象很普遍。而患者中医药知识不足，片面地认为中药多是“保健药”，大量、长期服用有益无害，也导致了药害的出现。