心力衰竭的药物与非药物治疗——解读我国2007版《慢性心力衰竭诊断治疗指南》

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在过去的10~15年间，心力衰竭的治疗目的已从改善血液动力学，转变为阻断神经内分泌过度激活、改善心脏重塑、提高生活质量，以及延长寿命。为适应医学发展，使我国各级医生与时俱进，我国心力衰竭专家组正式发表了2007年版《慢性心力衰竭诊断治疗指南》（简称《指南》）。本文仅重点地对该《指南》新增加或修改之处作要点介绍。
▲凸显关键性药物治疗作用
在治疗方面，本《指南》的重点仍是药物治疗。对血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和醛固酮受体拮抗剂的应用，改动较大。
▲心衰治疗基础:利尿剂
《指南》重新强调了利尿剂在心力衰竭治疗中的基础和关键作用，利尿剂控制缓解心衰症状“立竿见影”，是其他任一有效“生物学治疗”的基础。当然在慢性心衰中必须合用抑制交感和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的药物，因为利尿剂只能控制症状和液体潴留，而不能改善心脏重塑和生存率。
▲心衰治疗关键:抑制交感和RAAS的药物
ACE抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是治疗心力衰竭的基石，在各指南中均为IA类推荐。
β受体阻滞剂《指南》再次明确肯定了β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的不可取代的一线位置，为IA类推荐。
β受体阻滞剂长期治疗不仅能改善临床情况、左室功能和心室重塑，在标准治疗(利尿剂、ACEI等)基础上又可将生存率提高34%~35%，而且是惟一有效降低猝死率的药物。
除了三大里程碑研究已证实的三种制剂:卡维地洛、琥珀酸美托洛尔控释片或缓释片，以及比索洛尔之外，根据我国国情和具体实践结果，本《指南》仍保留了酒石酸美托洛尔平片治疗心衰的位置。应用时需因人而异至靶剂量或最大耐受剂量。
ARB本《指南》中将“有心衰症状且左室射血分数(LVEF)降低，不能耐受ACEI的患者”和“心肌梗死后LVEF降低，不能耐受ACEI的患者”，使用ARB增加为Ⅰ类建议，反映了ARB在慢性心衰治疗中循证医学证据的进展，使不耐受ACEI的心衰患者也能得到充分有效的生物学治疗。
▲醛固酮受体拮抗剂
如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，有利于抑制“醛固酮逃逸现象”，进一步抑制醛固酮的有害作用。
应用时必须权衡其降低心衰死亡与住院益处和致命性高钾血症危险，“在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”。
应明确的是:心衰患者应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而非作为利尿剂应用，剂量不宜过大。
▲重要辅助治疗：地高辛
洋地黄由于不属于“生物学治疗”范畴，对死亡率的影响呈中性。但《指南》仍倾向于将其作为较重要的辅助治疗，用于改善临床症状，减少慢性心衰患者住院率，尤其适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。
急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并有快速室率的心房颤动。
▲将心衰扼制在“摇篮里”
新版《指南》引入心衰新阶段分级，强调从源头阻断心衰发生发展。
新版《指南》对慢性心力衰竭提出了新的“阶段分级”，即A、B、C、D4个阶段，包括了心力衰竭的发生和进展全过程。
该分级建议是对纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级的补充，而非替代。NYHA分级主要针对“阶段分级”中C和D阶段患者，而“阶段分级”还包括了发展为心力衰竭的危险因素(A阶段)和心脏结构变化(B阶段)，提出在左室功能不全或症状出现之前采取治疗措施，可降低心力衰竭病残率和死亡率，强调医患高度重视并控制这些危险因素，更加注重从心力衰竭发生的源头和进程上阻断心血管事件链，切实做到以预防为首，阻断心力衰竭的发生和发展。
本次《指南》新增内容主要有以下部分：
▲非药物治疗
心脏再同步化治疗(CRT)和埋藏式心律转复除颤器(ICD)作为慢性心衰治疗的重要进展在本《指南》中也得到了认可。本指南首次将“对于经优化药物治疗，LVEF≤35%、NYHAⅢ~Ⅳ级、窦性节律、心脏失同步(目前定义为QRS间期>0.12s)的患者，应接受CRT治疗，除非有禁忌证”列为Ⅰ类建议(证据A)。另外，ICD对预防心衰患者猝死有非常重要的意义，推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后相对较好的心衰患者。
▲舒张期心力衰竭
本次《指南》增加心脏舒张功能不全一节，也是为何本次指南标题将“慢性收缩性心力衰竭诊断治疗指南”改为“慢性心力衰竭诊断治疗指南”的原因。目前对舒张性心衰的治疗尚缺乏特异措施，主要着重于控制血压、控制房颤律或心室率，改善心肌缺血和左室肥厚等。
▲瓣膜性心脏病
瓣膜性心脏病患者的主要问题是瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。其治疗关键是适时修复瓣膜(手术修补或置换瓣膜)。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制剂治疗慢性心衰的长期临床试验，均未入选此类患者。
▲有伴随疾病心衰患者的治疗
本《指南》均列专节介绍某些特殊人群，如并存其他心血管疾病(高血压、冠心病和心律失常)、或伴非心血管疾病(糖尿病、贫血、肺部疾病和肾功能不全等)的心衰患者，应如何应用心衰药物。
▲慢性心衰急性加重时的治疗
这部分是各级医师经常遇到和感到困惑的问题，本《指南》增加专节介绍对慢性心衰急性加重时如何选用药物，如何处理正在应用β阻滞剂的患者等问题，做了简明扼要的阐述。《指南》特别强调在长期心衰治疗中要注重保持机体的“干重”，警惕水钠潴留再现，并及时使用利尿剂。
《指南》的制定以现有循证医学为证据不断更新发展，旨在以最佳手段使多数患者获益。Braunwald教授早在本世纪初就指出，在21世纪，心血管医生面临的两个战场是“心力衰竭”和“心房颤动”。相信新指南的出版将进一步推动和促进临床心力衰竭的规范诊治，使心力衰竭患者更大获益。
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慢性心力衰竭诊断治疗指南(节选)
心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB)和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。
△利尿剂
利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。所有有液体潴留证据或原先有过液体潴留的患者,均应给予利尿剂(Ⅰ类,A级)。
利尿剂必须最早应用。利尿剂可在数小时或数天内发挥作用缓解症状,而血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂则需数周或数月。
利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(Ⅰ类,C级)。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(Ⅰ类,B级)。
△ACEI与ARB
除非有禁忌证或不能耐受,全部慢性心衰患者必须终身应用A鄄CEI,阶段A人群也可应用。ACEI一般与利尿剂合用,如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用,与阿司匹林合用对冠心病患者利大于弊。A鄄CEI起始治疗后1~2周内应监测血压、血钾和肾功能,以后定期复查。肌酐增高30%~50%为ACEI应减量或停用。合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可用于A阶段患者预防心衰发生,亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者。
△β受体阻滞剂
所有慢性收缩性心衰、纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级患者(LVEF<40%),均须终身应用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。
NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用。
应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早期加用β受体阻滞剂。
△地高辛
地高辛适用于已在应用A鄄CEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可同时应用以上药物。
地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用,因而不主张早期应用,亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。
急性心肌梗死后特别是有进行性心肌缺血患者,应慎用或不用地高辛。
地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者,除非已安置永久性起搏器。与能抑制窦房结或房室结功能的药物合用须谨慎。
△醛固酮受体拮抗剂
该药适用于NYHAⅢ~Ⅳ级的中重度心衰患者,急性心肌梗死后合并心衰且LVEF<40%的患者亦可应用。
螺内酯起始量为10毫克/天,最大剂量为20毫克/天,酌情亦可隔日给予。
一旦开始应用该药,应立即加用襻利尿剂,停用钾盐,减量ACEI。