扶正祛邪标本兼顾——中医治疗肺心病急性发作期经验

来源：

★周平安简介：
北京中医药大学教授，中医内科学专业博士生导师。2007年被北京中医管理局北京中医药薪火传承“3+3”工程“二室一站”建设项目确定为经验传承导师。
周教授从事中医内科医疗、教学、科研30余年，研究领域为临床中医内科呼吸疾病，主要研究方向为中医药防治呼吸系统感染疾病及慢性间质性疾病。
肺心病是慢性肺原性心脏病的简称，是由任何损害肺组织结构或功能的慢性疾患所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，并进一步造成右心负荷增加，以右心室肥大为主的疾病，最终导致呼吸衰竭和心力衰竭，临床将之分为功能代偿期（缓解期）和功能失代偿期（急性期）。周平安教授从医多年，对呼吸系统疾病的治疗经验丰富，现将他治疗肺心病急性发作期的经验总结如下。
▲基本治则
中医将肺心病归属于肺胀范畴，周平安认为，肺心病的病机是本虚标实，虚实夹杂。治疗原则上，缓解期应以扶正固本为主，急性期应以祛邪救急为主。无论何期，均应标本兼顾，扶正不忘祛邪，祛邪不可伤正。对于急性期，西医主要采用控制呼吸道感染、改善呼吸功能、改善心脏功能、处理并发症，如心律失常、消化道出血、肺性脑病、休克等治疗方法。在西医治疗基础上，周平安依据临床经验，按9个证型对急性期施以中医药治疗。
痰浊阻肺证治以健脾化痰，宣肺平喘，方用六君子汤、小青龙汤、三子养亲汤化裁。痰热阻肺证治以清肺化痰，降逆平喘，方用麻杏石甘汤、清金化痰汤化裁。水饮凌心证治以温阳利水，活血化瘀，方用真武汤、五苓散、参蛤散化裁。心脉瘀阻证治以活血通脉，化痰平喘，方用血府逐瘀汤，桑白皮汤化裁。痰迷心窍证治以豁痰开窍，化瘀通腑，方用涤痰汤、小承气汤化裁送服至宝丹。热陷心包证治以清心豁痰，凉血开窍，方用清营汤加味送服安宫牛黄丸。热极生风证治以清营凉肝，豁痰熄风，方用清营汤、羚角钩藤汤化裁送服安宫牛黄丸。阴虚风动证治以育阴潜阳，养肝熄风，方用大定风珠汤化裁。气竭喘脱证治以滋阴扶阳，益气固脱，方用生脉散加味。
周平安指出，根据临床观察，气虚血瘀痰阻贯穿于肺心病的始终，因此对每个证候的治疗，均应酌加益气化瘀祛痰之品。
▲临证心得
周平安认为，慢性肺原性心脏病是一个病程较长，病情逐渐加重的慢性疾病，在治疗时，要自始至终关注虚、痰、瘀等病理特征，辨证准确，用药精当，才能取效。
重视望痰 周平安认为，肺心病急性发作期的患者有发热咳喘、痰黄、舌红苔黄脉数等痰热壅肺者占多数；而不发热、痰白清稀、舌淡苔白脉细等饮湿内停者只有少数。就其整体而言，肺心病患者有阴虚、阳虚之分；就其肺部而言，有痰热壅肺，饮湿内停之别。但在急性发作期，感受外邪之后，表邪不解，多有化热之势；素有饮湿内停者，亦可郁而化热。痰色虽白，多由清稀泡沫转为黏稠，或稀痰中夹有痰块者，乃胸中津液为肺热煎熬凝结所致。因此，在辨治肺心病急性发作期时，应注意痰的色泽性状，不能认为色白即寒，即使稀白痰，亦应适当加用清化痰热之品。
谨慎抗感染 对于急性发作期，临床为了控制感染，常给予抗生素治疗。然而随着病情的发展，机体抗病能力的低下和病原菌耐药性的增长，以至在病程后期，应用抗菌药物的品种越来越多，剂量越来越大，疗效则越来越差。部分患者不仅感染未能控制，反而白细胞减少、听力减退、出现肾功能损害，甚至出现菌群失调形成二重感染。
周平安指出，抗生素的应用应谨慎。现代研究表明，应用清热解毒、化痰通腑、活血化瘀等中药，合用一般剂量抗生素，能提高抗感染的疗效，减少抗生素毒副作用的发生。
勿忘活血化瘀 肺心病在整个发病过程中，尤其在急性发作期，常出现唇甲紫绀、舌质紫暗、舌腹面静脉怒张、肝肿大等血瘀证。病人由于缺氧，二氧化碳潴留，酸中毒，血液变得黏、浓、聚，导致微循环障碍。活血化瘀药能降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，促进血小板解聚，扩张血管，降低毛细血管通透性，改善组织微循环，并能减轻脑水肿。
因此，在辨治方药中，酌加活血化瘀药，如丹参，芍药，川芎，水蛭，三七粉等，不仅能使病人血瘀症状明显减轻，而且还能使心肺功能获得改善，但不宜大量妄投，以防克伐太过，反与病情不利。
从气壅液聚治心衰 气壅是指肺气肿胀，膨满不通，壅滞肺中，不得吐纳。气不行则血不行，血不行则化为水，致使肺气失于肃降宣发。痰饮水湿停潴于肺，饮邪壅塞，迫逆于心，造成心肺功能受损，出现血瘀水肿诸症。
葶苈子能加强心肌收缩力，减慢心律，对衰竭的心脏有增加输出量，降低静脉压的作用，并能泻除肺中水气。临床证明，葶苈子能强心逐饮，泻肺平喘，利尿消肿，起到恢复心肺功能的作用。周平安指出，在用量上常规剂量3~9克无明显效果，因此开始治疗时，一日量不应少于30克，待肿消喘平后，逐渐减量至每日15克为宜。一般需配党参、白术、麻黄、赤芍等益气平喘活血化瘀药，以增强疗效。
禁忌药物 对于出现了呼吸衰竭的病人，以下药物需慎用：桃仁、杏仁、白果、枇杷叶、郁李仁等。它们虽然有止咳化痰作用，但同时也由于含有氢氰酸极易加重呼衰，而细辛、冬花可直接抑制呼吸中枢，平时我们多取其镇咳作用，但对于呼衰病人则需慎用。
（本文作者为北京市中医管理局薪火传承周平安名医传承工作站研究人员、北京中医药大学东方医院呼吸科副主任医师）