积极防范阿片类止痛药的不良反应

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癌性疼痛是癌症患者最常见的症状，也是影响癌症患者生活质量的主要原因，癌痛的控制工作应该贯穿癌症病程的始终。阿片类止痛药是癌性疼痛治疗的关键药物，也是推行世界卫生组织（WHO）癌症三阶梯止痛治疗原则的重点和难点。用于癌症三阶梯止痛治疗可选用的阿片类止痛药有吗啡、羟考酮、芬太尼和美沙酮等。
阿片类止痛药的不良反应与多种因素有关，如个体差异、年龄因素、肝肾功能、药物剂量、药物相互作用等，而与阿片药物的种类和给药途径关系不大。其中，阿片类止痛药不良反应与剂量之间的关系随不良反应种类的不同而不同，剂量与中枢神经系统不良反应的相关性最明显；胃肠道不良反应的剂量-反应关系微弱，其中便秘的发生与剂量有轻度相关，并且不会随服药时间的延长而改善。为了减轻癌痛患者的痛苦，我们要充分发挥阿片类止痛药在癌症疼痛中的治疗作用，并采取积极的防范措施，最大限度地减少或者避免此类药物的不良反应。
▲恶心和呕吐
阿片类止痛药直接兴奋位于延髓的呕吐化学感受器而引起恶心和呕吐，这种作用可因前庭的兴奋而增强。由于阿片类止痛药可以提高前庭的敏感性，所以临床有效的μ受体激动剂都会引起一定程度的恶心和呕吐。如在开始使用吗啡时，有2/3的患者会出现恶心和呕吐，持续时间大约为7天。
对策：所有用阿片类止痛药的患者都应接受止吐剂治疗，常用的治疗方案如下:夜间使用氟哌啶醇1.5～3.0毫克；或每隔8小时使用赛克力嗪50毫克；或每隔6小时使用甲氧氯普胺10～20毫克。尚无证据表明上述治疗方案何者为优。在阿片类止痛药用量趋于稳定后，由阿片类止痛药引起的恶心和呕吐几乎消失，此时如果患者仍然存在恶心症状，则应查找其他原因。
▲便秘
阿片受体激动剂对受体的亲和性和药理作用呈剂量-效应关系，即随着剂量的增加而疗效增加，但同时副反应也增加。其中阿片μ受体，作用于中枢神经系统主要产生镇痛作用，而在胃肠道激活则主要抑制胃肠道的蠕动，减少胆汁、胰腺的分泌。由于阿片类药物在胃肠道的分布比例较高，如芬太尼在中枢与胃肠道系统的药物分布比例是1∶1.1，吗啡是1∶3.4，其作用主要为导致胃肠道功能紊乱，所以长期口服阿片类止痛药可引起严重的便秘。在使用吗啡的患者中至少有90%会出现可以预知的这种副作用。但晚期癌症患者即使不服用阿片类止痛药便秘发生率也很高，并需要使用缓泻剂。
对策：临床医师应仔细分辨便秘的真正原因，逐一解决。通便药物(主要是缓泻剂)是合格的阿片类制剂止痛处方中的必要组成部分。我们必须在考虑使用缓泻剂的同时选择使用引起便秘风险较小的药物。芬太尼透皮贴剂受体选择性高，其胃肠道与中枢神经系统的药物分布比例远远低于口服吗啡的比例，其便秘的发生率远远低于口服缓释吗啡、口服缓释羟考酮。因此，对发生便秘风险较高的癌症患者，可考虑选择芬太尼透皮贴剂治疗慢性癌痛。
▲过度镇静
少数患者在用阿片类止痛药的最初几天内可能出现嗜睡等过度镇静的不良反应，数日后症状多自行消失。
对策：如果患者出现显著的过度镇静症状，则应减少阿片类止痛药的剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。少数情况下，患者的过度镇静症状持续加重，此时应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应。患者出现嗜睡等过度镇静症状时应注意排除引起嗜睡及意识障碍的其他原因，如使用其他中高钙血症等。
▲胆绞痛
阿片类止痛药用于胆绞痛患者的镇痛，疼痛可能加重而不是缓解。
对策：舌下给予硝酸甘油（0.6～1.2毫克）可降低升高的胆内压。
▲尿潴留
吗啡引起膀胱括约肌痉挛导致尿潴留的发生率<5％。但在同时使用镇静药的患者中，尿潴留的发生率可能高达20％。
对策：避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间；避免同时使用镇静药；可以采取流水诱导法、热水冲会阴部法和(或)膀胱区按摩法诱导自行排尿。
▲精神错乱和神经系统毒性
阿片类止痛药引起精神错乱罕见，主要出现于老年患者及肾功能不全的患者。使用哌替啶的患者易出现中枢神经毒性反应。
对策：合用辅助性药物，以减少阿片类药剂量。可给予氟哌啶醇0.5～2.0毫克口服，每4～6小时1次。腰椎管内给药时，可伍用氟哌利多或布比卡因等。应避免使用哌替啶治疗慢性癌痛。
▲呼吸抑制
阿片类止痛药过量和中毒时，可引起呼吸抑制。
对策：应对症处理并使用拮抗药纳洛酮，必要时采用气管插管、机械通气控制呼吸。
▲药物依赖
癌性疼痛通常需要长时间高剂量的阿片类止痛药治疗，会导致耐受和依赖。
对策：癌症患者的药物滥用并不常见。耐受和依赖的存在以及对于耐受和依赖可能发生的恐惧，都不应该干扰阿片类止痛药的正确应用，一旦患者不需要镇痛药而又未发生撤药症状，就可以停用阿片类止痛药。