慢性心衰治疗策略已发生根本性转变

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心衰正在成为21世纪最重要的心血管病症。20世纪90年代以来，随着心肌重构病理过程的认识，以及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂治疗心衰的循证医学证据的积累，慢性心衰的治疗策略已发生根本性转变：即从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略；治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。
▲充分并终身应用ACEI
ACEI是第一类被证实能降低心衰患者死亡率的药物，也是循证医学证据积累最多的药物，被公认是治疗心衰的基石和首选药物。所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。ACEI治疗慢性收缩性心衰是发挥一类药物的效应。在已经完成的临床试验中并未显示几种不同的ACEI对心衰的存活率和症状的改善有不同。然而，在临床上仍应尽量选用临床试验中被证实有效的制剂。
至今没有任何一种ARB被证实其治疗心衰的疗效优于ACEI，但在ACEI过敏或不能耐受的患者，可应用ARB作为一线治疗。
▲β受体阻滞剂可防止心衰进展
β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰。临床试验亦表明，该药治疗初期对心功能有明显抑制作用，但长期治疗（＞3个月时）则一致能改善心功能，使左心射血分数（LVEF）增加；治疗4~12个月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转，即β受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”。所有慢性收缩性心衰，美国纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者，均必须应用β受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。症状改善常在治疗2~3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验分别应用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性β1/β2加α1受体阻滞剂卡维地洛，结果死亡率相对危险降低分别为34%、34%和35%，提示选择性和非选择性β受体阻滞剂并无差别。国际相关指南建议，治疗心衰可选用临床试验证实有效的制剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。酒石酸美托洛尔平片与琥珀酸美托洛尔缓释片属同一种活性药物，自2002年我国慢性收缩性心衰治疗建议公布后，国内一直应用酒石酸美托洛尔平片治疗心衰。根据国内外小样本的研究和经验，心衰患者能从酒石酸美托洛尔治疗中获益，且耐受性良好。因此，结合我国的国情，应用酒石酸美托洛尔平片治疗心衰是合理的。心率是国际公认的β受体有效阻滞的指标，剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率55~60次/分，不低于55次/分，即为达到目标剂量或最大耐受量之征。一般勿超过临床试验所用的最大剂量。
液体潴留是心衰基本的病理表现，消除和监测液体潴留状况是保障上述治疗疗效的基本措施。因此，利尿剂常先于上述药物应用，且可迅速改善症状。在上述治疗过程中出现体重增加时亦应及时加用利尿剂，首选袢利尿剂。
（作者单位：复旦大学附属华山医院 施海明）