心血管病常见用药误区用药速度及浓度不合理

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▲病例摘要
患者，男，38岁，阵发性心动过速3年，发作1小时。症状在劳累及休息时均发作，每次持续几十分钟，可自行缓解，发作时无晕厥。以前曾有1次心电图（ECG）捕捉到了阵发性室上性心动过速性改变，平时ECG无异常。心脏超声各心室腔径正常，心功能正常。吸烟史15年。否认其他病史。
外院诊治：心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史：发作时采用普罗帕酮注射液70毫克再以20毫升液体稀释，10分钟后缓慢地静脉内推入；或者有时静脉内注射三磷酸腺苷（ATP），不稀释推注，且在几秒钟内完成，也无立即继以适量液体冲洗注射。效果均不理想，1月来发作次数增频、延长。
就诊查体：血压130/86毫米汞柱，心率180次/分；ECG示阵发性室上性心动过速。其余无异常发现。
本院临床诊断：心律失常，阵发性室上性心动过速（房室结折返型？）。
诊治过程：入院后立即予心电监测（除颤器示波）和血压监测，开放静脉液路。静脉注射普罗帕酮70毫克，原液不稀释，注射时间5分钟。15分钟后患者室上性心动过速仍未终止，抽取普罗帕酮70毫克重复静脉注射，当注射一半时室上性心动过速终止，遂停止注射。
患者住院3天后，室上性心动过速复发，采用ATP20毫克静注后,立即注射5~10毫升生理盐水冲洗，室上性心动过速立即终止。
两天后，行电生理检查及射频消融治疗成功，且证实了入院诊断。
▲病例分析与点评
（1）该患者诊断明确，但室上速部位仅仅是靠体表心电图做初步估计，确诊还需行心导管电生理检查，并准确定位后才能成功进行射频消融治疗。
（2）某些抗心律失常的药物，如利多卡因、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等，若需快速注射（bolus），一般以5~10毫升液体稀释。有些药物不需稀释，如普罗帕酮等；还有些药物静注后需立即注射5~10毫升液体冲洗，如ATP等。另外ATP半衰期为半分钟左右，推注速度要求几秒钟内完成。
（3）大多数bolus注射时间以3~5分钟为宜，过短可能会引起某些不良反应或引发致心律失常的副作用；注射时间过长，单位时间内的有效浓度过低，其bolus效应可能体现不出来。例如上述普罗帕酮稀释后浓度过低，且静脉注射速度过慢，效果往往不理想。然而，我们也遇到过有人在不到1分钟内就静注利多卡因100毫克而引起惊厥和抽搐的情况。
（4）有些药物浓度过高时，静脉用药时对血管的刺激作用较强。例如国际大规模多中心试验CREAT研究所用的心肌激化液，500毫升液体中包含葡萄糖125克、胰岛素25IU、氯化钾3克。为避免或减轻对静脉血管的刺激作用，可采用以下方法：经深静脉输入，或用长套管，也可同时开放两条静脉通路、每条通路的滴速减半，等等。一般来说，对于阵发性室上性心动过速，住院等待行电生理检查及射频消融治疗，5天内尽量不用抗心律失常药物或用半衰期极短的药物，如ATP；也可以采用食道调搏等超速起搏性抑制之。
（6）抗心律失常的静脉用药，要掌握“三点一线”：严密观察病人情况、心电监测情况、血压等生命体征变化情况，以及静脉给药的情况：包括浓度、速度和用药总量等。既要尽快纠正心律失常，又要规避药物不良反应。
（7）病情平稳后，要进一步规范用药，配合非药物疗法，有效预防心律失常，并科学评价后续治疗：药物、介入或外科手术等。
（8）常见心血管慢性病中的一般用药原则为“急性期用半衰期短的药物，以尽快达标；慢性期选用半衰期长的药物，以平稳保持有效血药浓度和临床疗效，并增加患者长期服药的依从性。但阵发性室上性心动过速，不宜用药物预防。
（9）半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。为避免血药浓度波动不平稳或者剂量与病情变化不匹配，需滴定的静脉用药最好不用半衰期较长的药物。有些急性心血管病，在最初住院期，为便于尽快调整至合适的剂量，也可先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。
（10）要掌握药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性，结合患者的具体情况与治疗目标，才能更安全、有效地用药。半衰期较短的药物，应该每日多服几次（2~3次或以上）。一般经过5个半衰期能消除95%的药物浓度，经过7个半衰期消除99%的药物浓度。对于合并肝、肾功能不良者，应避免大量应用主要在相应器官代谢的药物。
（11）以药效学变化规律为参考，个性化选药，动态化调整。选择个性化服药时间，更适合于那些临床指标变化特殊的患者。例如某些心绞痛患者，在某个特定的时间段中发病较多，最好在其易发时间前加上药物吸收及其起效的时间，合理提前给药。