经典小方开发有助疏通中医发展瓶颈

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医生一个方子开出十几味药，病人大包小包地拿回家拆开煎煮——这是中医药留给人们的一贯印象。有研究表明，快节奏的现代生活方式中，公众对中医的用药方法难以接受。近年来，随着中药产业的发展，中成药、中药配方颗粒剂、门诊代煎服务使这方面问题得到一定的缓解，但中药制作繁复，难以入口的问题仍未从根本上得到解决。近日，有业内专家在接受记者采访时表示，有步骤地开发那些药物组成在2～5味以内的经典小方剂，有助于进一步缓解这一难题。
▲用药难题阻碍中医发展
近100多年来，中医药发展遇到了极大的障碍，很多学者从多方面分析了其原因，认为其中最大的障碍之一即在于中药的应用问题：制作繁复，难以入口。现在，我国的中医药发展面临着这样一个悖论：中医师希望采用的主要治疗手段是中药和针灸等技术，特别是在中医理法指导之下的遣药组方；病人不愿意服用汤剂，要求使用更加便利的方法来治疗。医患之间形成了供给与需要不能对接的局面。
北京中医药大学方剂教研室原主任、博士生导师李庆业教授认为，汤剂应用不便的问题在一定程度上可由小方制剂来缓解，像五苓散、四逆散、六一散、金玲子散、失笑散、四物汤、平胃散等卓有成效的小方，用药均不超过5味，制成成药后既可单独应用，又可调剂应用，很早以前就已作为成药制剂以应医家调剂之需。比如，以前在南方夏季的药店柜台上，六一散、平胃散等就装在大青花瓷瓶里面，随时备调剂使用。然而，如今按照现行的药品管理法规，人们很难得到这些药物，因为药店再也不能按照传统自行配制这些千年不衰的半成品制剂。也就是说，如果没有中成药批准文号，即使医生开出六一散，药房调剂时给出的也分别是滑石与甘草，而并非二者组合的成药。
与此同时，虽然近年来中成药产业发展迅速，但品种却并不稳定。据2003年的统计资料，我国的中成药数量是化学药品的3倍多，然而不少中医师仍然觉得无药可用，真正能够得到广泛认可而大规模流通的品种更是少之又少。这是因为，一方面，如此庞大的药物品种，中医师是难以消化、掌握的，而任何创新品种都需要经过长时间的消化和沉淀，最终只有少数方剂能得到承认成为经典方剂。另一方面，目前的中成药的开发大多瞄准了那些适应证明确、药味繁复的经典名方，从而导致在面对病情各异的患者时，中医师往往觉得无成药可用，最终选择个性化特点最为突出的汤剂。
“医疗是一种服务，其产品应该是一种终极状态，而中医的传统是让病人自己煎煮药物，无异于让病人把一个简易制药厂搬回了家，自己制药。这在当代社会中确实缺乏人性化体贴和关爱。一旦有其他可供替代的选择，人们自然会抛弃这种繁复的方式，从而导致中医药市场日益萎缩。”李庆业教授感慨地说。
▲经典小方盛行海外
2006年，北京中医药大学讲师杨桢赴新加坡为一个研究生班讲授方剂处方法时，趁机在课余时间参观了当地的10余家中医诊所或中医医院。在这里，一个发现让他眼前一亮——除少量的诊所应用中药饮片调剂处方外，绝大多数使用的是所谓的“科学中药”。这些“科学中药”主要来自我国的台湾、香港、广东和甘肃等地的厂家，生产方法一般是按照经典配方将药材按要求煎煮，分离药液，把剩下的滤渣干燥磨粉后，用以吸收煎出的药液，干燥后包装。这种做法更多中医师愿意接受。
我国目前推广的免煎中药为单味药物的配方颗粒，由于其不能产生合煎效应，一些中医师并不认可。与之不同，这种“科学中药”主要是将那些历史悠久的经典名方制成免煎颗粒剂。以应用最广的台湾港香兰的产品为例，他们几乎把中医本科《方剂学》教材、《伤寒论》、《金匮要略》中所有的方剂都制成了成药。而中医师在使用时往往将经典方的颗粒剂与单味药的颗粒剂配合应用，既保持了中医药的特色，又在一定程度上解决了应用繁复的难题。事实上，除新加坡外，这种用药方式在日本、韩国及一些东南亚国家的中医界也十分盛行。
杨桢发现，在这些经典方颗粒剂中有很多小方，比如二至丸、失笑散、牡蛎散、甘麦大枣汤、小陷胸汤、麻黄汤等，可谓琳琅满目。而且，与适用面普遍固定、狭小的大方相比，小方由于可灵活配伍、应用面广反而更受青睐。应当地学员的要求，他特地加开了一个讲座，以现有的小方制剂为例，选取临床各科数种最常见病症的证型，针对性地列举出20余种小方间的配方方案，大受学员欢迎。
一年之后他对相关诊所的收益进行统计发现，一些原来本以针灸、整骨为主要内容的诊所，由于接受配方指导后使得业务范围有所拓展，其一年后的收益就增加超过20％，其他诊所的收益也都有不同程度的增加。
▲小方开发优势明显
李庆业认为，国外重视经典小方，将其开发成成药应用的经验值得我国借鉴。小方具有很多大方无可比拟的优点，它疗效稳定，搭配灵活方便。我国如果也能将之开发成颗粒剂成药将可以为中医师和广大病人带来极大便利，部分消除中医药发展的障碍。
首先，经典小方的组成符合方剂的基本配伍思想，表现在相互配伍的药物之间能加强疗效、减少毒副作用等方面。由于方中药物很少，不大可能存在同类药的现象，配伍思路清晰可辨。比如在小陷胸汤中之中，黄连、半夏、瓜蒌，明确地体现出清热、化痰、行气消痞的组方思路；又如小半夏汤，半夏配生姜，体现出相须（止呕）和相杀（制半夏毒）的高超的配伍技术。这些思路，可以强化中医辨证论治的思想，为中医师提供很好的指导。
其次，经典小方选药精当，疗效可靠。从理论上来说，用来治病的药物药力越强越好，配方越简洁越好，副作用越少越好，单味药物能够取得满意疗效的绝不使用多味。经典小方所选之药多是同类药物中药力最强或最恰当的。比如四逆汤中的附子、四逆散中的柴胡、白虎汤中的石膏、麻黄汤中的麻黄、二陈汤中的半夏都是同类药中的佼佼者。这些药物经过医家的千锤百炼，数千年来反复使用，其疗效和毒副作用十分清楚，用药的有效、安全有重要保障。
再次，小方在应用时既可以作为一个固定搭配，作为一个“单体”来使用，又可以作为一个基本功能团，组合使用，完全可以通过这些简单小方的组合，来体现复杂的立法思想。如气血双补，就可以用四君子汤和四物汤组合，因而形成有名的经典大方八珍汤。行气止痛、消食和胃可以通过越鞠丸和保和丸的组合来实现。如果把这些小方做成配方颗粒，它们就在具备单味中药配方颗粒方便性基础上，更突出了其不能比拟的优越性，可以极大地满足汤剂配伍坚持者的要求。
“经典小方疗效可靠，应用广泛，如果能将之开发成成药供调剂之用，不仅能部分解决中药的应用难题，而且必将带来可观的经济效益。”李庆业认为，制药企业应该敏锐捕捉机会，生产那些经久不衰的经典小方，迎合现代社会的医疗要求。由于本类产品都是临床中医师所熟知的经典名方，制药企业所需着力加强的仅仅是产品品质的提升和自身品牌的推广，其市场拓展效率必然事半功倍。
另外，他还呼吁有关方面能够研究和生产经典小方的配方颗粒，形成100～200个基本品种，使之成为一个相对独立的体系，方便临床应用；及早甄别和公布经典中成药、基础小方等目录，加以保护，使之有别于已经受保护的新药。