从益气养阴为主到兼顾解毒扶阳 中医治疗糖尿病思路发生变化

来源：中国医药报

□陆付耳
随着社会经济的发展和生活方式的变化，全球2型糖尿病的患病率快速攀升，尤其是属发展中国家的印度和中国，患病人数分别居世界第一、第二位。与此同时，2型糖尿病的治疗费用大幅上升，在不同国家约占整个医疗卫生费用开支的4％~10％，糖尿病已经成为全世界极为重要的公共卫生问题。
中医对消渴病(相当于糖尿病)的认识历史悠久。早在2000多年前的《内经》中即有“……有病口干者……病名为何……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，其气上溢转为消渴”等记载。面对糖尿病防治这一世界医学难题，中医的经验和理论引起了众多国家政府机构和医疗从业者的浓厚兴趣和高度关注。随着医疗实践的不断深入，中医对消渴病的认识也发生了变化。
[b]困惑：
益气养阴理论圆通疗效不彰[/b]
长期以来，中医学认为消渴为病，病机以阴虚为本，燥热为标，燥热不仅伤津，更能耗气。因而多数消渴病患者辨证为气阴两虚，治疗始终以益气养阴为根本大法。根据中医学对糖尿病的传统认识，糖尿病发病之初可能表现为烦渴多饮、形体消瘦、舌红少津，似乎有阴虚热盛证表现；随着中西药物治疗后，患者以神疲乏力、少气懒言、口干欲饮等为主要表现，临床辨证多责之为气阴两虚证，这被认为是糖尿病的主要中医证型；继而随着病情的进展，患者可出现形寒肢冷、阳萎早泄、疲乏无力、自汗盗汗、耳鸣眩晕等症状，临床辨证为阴阳两虚证。2型糖尿病患者表现为阴虚热盛证非常少见，出现阴阳两虚证则多数在病情的较晚阶段，因而绝大多数2型糖尿病患者表现为气阴两虚证，于是益气养阴被立为消渴病的根本治法。
根据笔者临床观察，这种病机和治法理论，似乎说得很圆通，无懈可击，但在临床实践中单纯采用益气养阴的方法疗效却不满意。最突出的问题是降血糖效果不好，以致一部分有偏见的西医认为中药根本就不能降糖，中药治疗糖尿病也就基本无效。虽然还有部分西医认为用中药可以改善糖尿病患者的某些症状，但是他们认为更为客观的评价指标是血糖和糖化血红蛋白水平，而不是主观症状，并且认为应用降糖西药在降低血糖的同时也能减轻口干多饮等症状。因此，即使在比较温和的西医大夫眼里，中医药治疗糖尿病也只是扮演一个辅助角色。
[b]思考：
清热解毒近可显效远则致偏[/b]
查阅古代文献，令笔者印象深刻的是唐代名医孙思邈创立黄连丸、猪肚丸治疗消渴，尤其是黄连这味苦寒药，为历代治疗消渴病的医家所推崇。综观后世今人治疗糖尿病所用的中药方中亦多用黄连。现代药理学研究也证实黄连类制剂可以有效降低高血糖，改善糖尿病的症状，并进一步阐明其主要有效成分为小檗碱。
根据糖尿病发病的现代认识，慢性炎症引起的损害和氧化应激产生的损害确实存在于糖尿病发生、发展的全部过程中，而应用清热解毒类的中药确能减轻炎性损害和氧化应激损害，从而保护胰岛细胞的胰岛素分泌功能和改善外周组织的胰岛素抵抗。因而，在糖尿病的治疗中，清热解毒法的应用可具一箭双雕之功。笔者为此曾提出“糖尿病从毒论治”的观点，倡导在辨证治疗的同时，尤应注意“毒”对糖尿病发病及发展的影响，解毒治疗可能是糖尿病贯彻始终的一种重要治法。
此外，审症求因，从糖尿病的证候分析，我们依然可以发现“毒”的影子，“毒”在糖尿病的病理机制中确实存在并发挥着重要作用。糖尿病患者常出现口臭便秘、皮肤瘙痒；日久尤见病情缠绵、变症百出的证候如易生痈俎，创口难愈，此时不难看出“毒”的外在表现。一般认为，糖尿病病理机制中的“毒”，多为内生之“毒”，属于“慢毒”，性质为“热毒”，在渐变中损害机体组织和器官。除了上述黄连类制剂外，其他清热解毒类中药如黄芩、黄柏、桑叶、马齿苋、鱼腥草等亦显示出对糖尿病“慢毒”的解毒作用。
清热解毒药为苦寒类药物，如果长期服用苦寒类药物，不仅有伤脾胃，而且阴寒过偏有损阳气，但是糖尿病又是终身性疾病，解毒治疗又需要贯彻始终。因此在我们认识到“糖尿病从毒论治”的道理后，又遇到了新的问题，新的治疗矛盾又摆在我们面前。
[b]启示：
解毒扶阳标本兼顾治病防变[/b]
正当我们为苦寒解毒药治疗糖尿病有效而长期应用又可能会导致某些不良反应而苦恼时，患者的食疗经验使笔者颇受启发。有患者告诉笔者，吃卤鸡蛋有降糖稳糖作用。据此线索查阅资料，获悉卤鸡蛋时所用的肉桂治疗糖尿病在国外已经有报道。由此想起医圣张仲景所创立的肾气丸治疗消渴，温阳药附子、肉桂治疗糖尿病古已有之。早已熟知的经典，却要在实践中历尽波折后重新发现。
受此启发，除了要进一步重视医圣所创立的肾气丸在治疗消渴病中的应用，笔者又想到了另外一个名方即交泰丸。交泰丸由黄连、肉桂组成，一阴一阳，水火既济，交通心肾。笔者应用交泰丸加味化裁治疗2型糖尿病取得非常满意的疗效，患者的血糖情况和自觉症状均得到显著改善；不仅增强了改善糖代谢之疗效，而且寒热互制可免药性过激之偏。
由此感悟，交泰丸交通心肾之法，名虽交通心肾，实则平衡阴阳，更可理解为解毒扶阳。虽然临床强调辨证论治，但是长期以来糖尿病的治疗实践中往往滋阴有余，温阳不足。古人云“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，“阴平阳秘，精神乃治”，这些两千多年前的经典认识，至今仍应是我们临床工作中的治法总则。笔者仔细查阅古今文献，仔细思辨糖尿病的临床证候，认识到2型糖尿病的治疗要兼顾扶阳，在疾病的早期阶段就要关注扶阳，更不能损阳。
回顾自己治疗糖尿病的实践历程，治法观念经历了从寒到热的转变，从强调养阴到兼顾扶阳，以求阴阳平衡。论起阴阳平衡，治法的合理性不言而喻。但是，为什么在临床实践中会常常疏忽扶阳之法呢？治法的确立来自病机的推定，而后者又来自临床能够准确识证。辨别阴证还是阳证，虽然属于八纲辨证之基本中医诊断技术，应是中医师必须掌握的基本功，但临床所见证情复杂多变，要正确地辨别阴阳证候，亦非易事。笔者深深地体会到，阴不足易见，阳不足难判；尤其是在“阳常有余、阴常不足”的观念影响下，认识阳虚的证候、推定阳虚的病机并非易事，给糖尿病患者处予温阳的方药由于其大辛大热之偏性更是顾虑重重。
识证难，难在难明阴阳至理。笔者认为，正确掌握阴阳辨证的诊断技术并非一日之功，应当在临床实践中仔细斟酌反复思考，方能逐渐领悟阴阳之义理。需要申明的是，笔者强调中医临床治疗糖尿病应兼顾解毒扶阳，并非否定益气养阴法的重要性。事实上笔者一直坚持认为糖尿病的治疗应以益气养阴为基础，兼顾解毒与扶阳，相互协调，达到阴阳平衡。中医治疗糖尿病虽然有其优势和特点，但也依然面临许多问题，尤其在控制血糖、改善症状和纠正并发症的危险因素方面迫切需要提高疗效。
（本文作者为华中科技大学同济医学院中西医结合研究所副所长、同济医院中西医结合科主任）