平惊定怯责胆心——十味温胆汤

来源：中国医药报

□杨桢 高琳
在方剂中，温胆汤系列是一个庞大的家族，以“温胆”冠名的方剂有几十个，这些方剂都含有一个相似的基本组成和主治方向。在这里我们要介绍的是应用较为广泛的十味温胆汤。
十味温胆汤出自元代医家危亦林的《世医得效方》，由半夏、枳实、陈皮、白茯苓、酸枣仁、大远志、北五味子、熟地黄、条参、粉草组成，主要功用为益气养血、化痰宁心，主治心虚胆怯，痰浊内扰证，以触事易惊、惊悸不眠、胸中烦闷、坐卧不安，或短气心悸、困倦乏力、自汗、四肢浮肿、饮食无味等为常见症状。
要理解十味温胆汤的作用，先要了解这类方剂的渊源——温胆汤。温胆汤是南北朝时期姚僧垣的《集验方》中的名方，书中言“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤法”，方中用“生姜（四两）、半夏（二两洗）、橘皮（三两）、竹茹（二两）、枳实（二枚炙）、甘草（一两炙）。”其中生姜用量很大，加上半夏、橘皮等温燥药物，整体药性以温热为主。
数百年后，《三因方》记载了另外一个在后世得到更普遍认同的温胆汤。该方是从《集验方》的温胆汤稍加变化而来，方中大大减少了生姜的用量（由四两减至5片），并且增加了渗湿宁心的茯苓一两半。这样变化之后，全方温性大减，相对突出了竹茹的清胆和胃之力，但方子却仍以温胆为名。这就形成了一个方剂学中令人困扰的问题，即惊悸虚怯与胆究竟有怎样的内在联系？温胆汤究竟是在清胆还是温胆？
首先从《三因方》的温胆汤入手进行分析。惊悸不宁、虚烦不眠与情志密切相关。心气不足、心失所养则惊易伤心，心惊则神不安舍，故心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安；惊恐生怯，怯伤胆气，胆气伤则惊惕不安、怯懦畏事；胆气不能正常升发疏泄，则胆郁化热，胆郁之气横伐胃气，导致胃气不和，气机升降失常；胃气不运，则致生痰呕逆，食少无味，肢体困倦；此外，中焦为枢，中焦郁滞，则心火不得通于肾、肾水不得上济于心，心肾不交，神志不安，故有“胃不和则卧不安”的说法。因此治疗时应围绕心、胆、胃三个病机核心，将益心气、补心血、宁心安神，清热利胆、行气、和胃消食、化痰降逆、止呕等诸多治法有效进行组合，有的放矢，协同取效。由于温胆汤证的体征以中焦症状较为明显，因此选药以理气化痰，清胆和胃为要。方中以半夏燥湿化痰、降逆和胃、安神宁心。半夏一身而多任，力宏效彰，是全方药效的核心。
《三因方》温胆汤用药突出了清胆和胃这一治疗核心，治疗痰热之胆胃不和证疗效彰显。但很显然，其在心肾方面的用药是存在局限的，特别是对于心血虚明显的病，有必要加强养血益气、宁心安神的药物，这就形成了十味温胆汤。十味温胆汤在温胆汤的基础上，加入人参、熟地、五味子、酸枣仁则补养安神之力大增，并以远志交通心肾，使水火既济，更好地对应上述病机中心气、心血不足的环节。
至于胆寒的问题，涉及到中医理论变迁的问题和医学语言和社会语言相互渗透后的复杂现象。有学者考证，《内经》和早期医家有“实则为热，虚则为寒”之说，此观点与当今之寒热虚实辨证迥然不同。另外早期的医学观点也渗入到社会语言，将害怕、胆小、胆怯等称为“胆寒”，直至现在仍有“心惊胆寒”之类的表述方法，而这类表述不会全部因为医学概念的变化而同步变化。这就不难理解，为什么不管是寒热补泻，只要治疗“胆虚”惊悸胆怯这个主题，就都被挂上了“温胆”这个头衔。
[b]研发前景[/b]
虽然本方的现代药理学研究较少，但运用的临床报道非常有特点和说服力。本方临床应用主要有两大类，一类是我们熟悉的顽固性失眠；另一类则主要集中在心脏神经官能症、胆心综合征、早搏、冠心病心绞痛等疾病的治疗。
现代医学认为，在长期的胆道和胆囊疾病后，可以通过神经反射引起冠状动脉收缩，从而导致冠状动脉供血不足（供氧-需氧失衡），引起心绞痛、心律不齐，甚至心肌梗死；而心脏神经官能症则是在没有任何临床证据的情况下，患者出现心慌、呼吸困难、心前区疼痛等自觉症状，给病人带来极大的心理和生理的不适，但缺乏充足有效的可供选择的成药。大量临床研究证实，十味温胆汤在此领域具有不可多得的应用价值，尤其适合于长期肝脾不和、胆胃不和伴见胁痛、胸闷、心悸的患者。制药企业应该从这些方面挖掘此方的使用价值。目前的中成药市场上，见不到成熟的温胆汤和十味温胆汤的制剂，不能不说是中医从业人员的一大遗憾。
（本文第一作者为北京中医药大学中医方药系副教授）