防治儿童腹泻的专家新共识

来源：中国医药报

□本报记者　 白毅
腹泻病是全球的一种常见疾病，特别是儿童腹泻，发病率始终居高不下。近日，在由中华医学会儿科分会消化学组联合博福-益普生（天津）制药有限公司举办的“儿童腹泻病研究和临床管理新进展”继续教育项目视频会议上，与会儿科专家指出，由于发病率高、危害大，儿童腹泻病已成为感染、消化和儿科领域的关注重点，科学合理防治至关重要。
南京军区福州总医院儿科叶礼燕教授说，目前在发展中国家，腹泻病仍为5岁以下儿童发病和死亡的重要原因。据世界卫生组织（WHO）近年统计，该年龄组每年发病数约1.5亿人次，死亡数约150万～250万人；我国解放后经济和卫生条件有了明显的改善，但1988年由卫生部防疫司组织的21省市入户调查估计，我国每年仍约有8.36亿人次患腹泻，其中5岁以下小儿约有2.98亿人次，平均为每年2.5次/人。
1992年卫生部委托全国有关专家制订了《中国腹泻病诊断治疗方案》。该方案在全国的实施，对提高我国腹泻病的诊治水平和降低腹泻病的死亡率起到了重要作用，但在腹泻的治疗中，仍然存在不合理应用抗菌药物和过多使用静脉补液等问题。为了进一步规范儿童腹泻的诊治，中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组等联合制订了《儿童腹泻病诊断治疗原则专家共识》，并已于近日出台。共识强调了对儿童腹泻尽早口服补液，推荐应用低渗口服补液盐（低渗ORS）；补锌治疗；合理使用抗菌药；使用预防性疫苗等关键问题。
[b]以低渗ORS替代标准ORS[/b]
叶礼燕教授在重点解读这一共识时介绍说，用ORS治疗急性腹泻脱水被认为是20世纪腹泻研究领域的一个最重要进展。标准ORS由WHO推荐，1971年首次开始应用。到目前为止，该配方在世界范围内用于防治腹泻脱水，不论腹泻病因及年龄，均被证明有效且无明显不良作用。由于ORS的应用，到上个世纪90年代，估计世界范围内每年减少100万例与腹泻相关的死亡数。其中，急性腹泻脱水患儿90%可用口服补液，其纠正脱水的成功率可达95%。我国1981年在国家卫生部的倡导下也开始推广应用ORS。
标准ORS虽然对急性腹泻脱水有很好的疗效，但不能减少腹泻的粪便排出量、腹泻次数和腹泻持续时间。为此，近20年进行了许多“改良ORS”的研究。“其中一个方法是通过减少液体中钠和葡萄糖的浓度、降低ORS溶液的渗透压以避免高张液体的不良作用。”叶礼燕教授谈到，2001年在美国纽约举行的咨询技术会议上，评论了相关改良ORS的研究，认为WHO、联合国儿童基金会（UNICEF）和美国国际开发署（USAID ）在2005年新修订的《腹泻治疗指南》中推荐用低渗ORS（将钠浓度降到75毫摩尔/升、葡萄糖浓度降低到75毫摩尔/升、总的渗透压降低到245毫摩尔/升）治疗急性非霍乱腹泻患儿，是有效和安全的。在补充累积损失量期间，低渗组粪便排出量较标准ORS组少36％；呕吐次数低渗组平均16次，标准ORS组平均32次；低渗组口服补液失败（需改用静脉补液病例）减少33%。低渗组ORS组补液治疗24小时后的平均血钠浓度明显低于标准ORS组，且未出现低钠血症或使原有的低钠血症加重；两组尿量相近。叶礼燕教授强调，这些结果说明，低渗ORS不但疗效好，而且安全，对急性腹泻患儿补液是有益的。
[b]尽早补锌治疗[/b]
锌是人体内200余种金属酶的必要组成成分，对免疫系统发育和功能的调节、维持起重要作用，还能有效改善机体中各抗氧化物之间的协同关系，从而提高其总体抗氧化损伤能力。锌对小儿肠结构与功能有重要作用，缺锌可导致肠绒毛萎缩，肠道双糖酶活性下降。而补锌能加速肠黏膜再生，增加刷状缘酶水平。叶礼燕教授强调：“补锌治疗腹泻是考虑到影响免疫功能、小肠结构或功能、腹泻期间上皮修复过程。”
小儿是缺锌的高危人群。据报道，在世界范围内大约有1/3的儿童缺锌。发展中国家儿童缺锌较为普遍，主要在大多数拉丁美洲、非洲、中东和南亚国家。据近年报道，我国锌缺乏检出率为18.4％～37.2%，以婴幼儿组为甚，个别报道高达57.1%，且农村儿童缺锌状况较城市严重。1992 年全国营养调查发现我国城市6 岁以下儿童锌摄入量不到RDA（如果人体长期摄入某营养素不足，就会发生缺乏症的危险。当摄入量达到某一数值时，人们就没有发生缺乏症的危险。该数值称为RDA值）的一半,男女分别为31. 3 %和32. 6 %。腹泻时锌大量丢失，造成腹泻和锌缺乏之间形成恶性循环。
叶礼燕教授在会上以2001年WHO在印度新德里召开的评估在急性和持续性腹泻中补锌试验的研究结果的会议情况，佐证了补锌的重要性。这些试验的主要特征包括随机、安慰剂-对照设计，受试者年龄为1月~5岁，每天锌剂量为5~45毫克。结果表明，补锌患儿康复较接受安慰剂患儿明显加快，不仅腹泻病程大约缩短20%，而且至少以后数天以上发生腹泻减少20%。对于急性腹泻，补锌使腹泻次数减少25%，粪便总量减少30%；对持续性腹泻（5岁以下），补锌使患儿继续腹泻的可能性减少24%，治疗失败或死亡率降低42%。为此，专家得出结论：补锌能明显减轻腹泻的严重性和腹泻病程，并在以后2~3个月减少腹泻的发生；所有腹泻患者在腹泻开始后都要补锌。叶礼燕教授表示，对于这一研究结果，共识中也表达了一致的观点。
[b]合理使用抗菌药[/b]
儿科临床使用抗菌药十分广泛，滥用抗菌药现象非常严重。叶礼燕教授认为，对腹泻患儿，在应用抗菌药前应行粪便标本的细菌培养，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整用药。在培养结果报告前，抗菌药可先根据当地药敏情况经验性地选用，用药的第3天随访。如用药48小时后,病情未见好转，应考虑更换另外一种适合的抗菌药；同时强调抗菌药疗程要足够。
由于抗菌药滥用导致儿科临床中的抗菌药相关性腹泻（AAD）相当常见。第四军医大学唐都医院儿科王宝西教授重点对抗菌药相关性腹泻典型病例进行了分析。他介绍，AAD是指临床使用抗菌药后导致患者肠道正常菌群紊乱基础上发生的腹泻，也应包括由于抗菌药本身直接或间接损伤肠道功能所致的腹泻。作为较常见的药物不良反应，AAD的发生率视不同抗菌药而异，约为5%～39%。“目前，许多儿科医生不仅没有对AAD足够重视，而且缺乏基本认识和了解。”对这一现状，王宝西教授表现出一定的担忧。
理论上讲，临床所使用抗菌药几乎均可引起AAD，肠道吸收好的抗菌药更容易发生，如氨苄青霉素、头孢类抗菌药、氨基糖苷类抗菌药等。使用抗菌药后早至2~3天，晚至停用抗菌药后2月均可发生AAD，但1/2~2/3的AAD发生在使用抗菌药后1周左右。王宝西教授提醒说，对于接受抗菌药治疗期间或接受抗菌药治疗后一段时间内出现腹泻的患儿，如果不能明确病因，应根据肠道菌群的检测分析确诊是否患了AAD。目前，80%以上的AAD表现为轻型或普通型的各种腹泻，真正严重的抗菌药相关的结肠炎并不多见。对轻症AAD，只要停止使用抗菌药，不需任何治疗，多能较快恢复；对普通型AAD，在停用抗菌药基础上，可适当使用益生菌制剂，保护和维护肠黏膜，加之合理喂养指导，大多也能顺利恢复。对某些不能停用抗菌药情况下的AAD，应充分考虑抗菌药对肠道菌群的影响因素，进行合理调整，并给予益生菌制剂。
王宝西教授强调，不断加强儿科AAD的认知和宣传，对预防AAD极为重要。在临床工作中要严格掌握抗菌药使用指征，严防乱用、滥用抗菌药；随时监测维护肠道正常菌群和平衡稳定，合理使用微生态制剂，及时纠正肠道菌群紊乱。
[b]使用预防性疫苗[/b]
从全球范围来看，轮状病毒仍然是腹泻病最常见的病原。首都儿科研究所病毒研究室的钱渊教授列出了一组数字：从儿童腹泻病中各病原检测的排位来看，轮状病毒占30%~60%，星状病毒占6%~9%，肠道腺病毒占3%~6%，其他占25%。95%的儿童在3～5岁前感染过轮状病毒，发病高峰年龄为6～24个月，且年龄越小，重症、住院和死亡的危险性越大。轮状病毒感染通常发生于(秋)冬季，可重复感染，首次感染往往症状最为严重，以后感染症状逐次减轻。免疫缺陷者腹泻病程更长、病情更重，临床症状包括水样便、呕吐、发热(2～3天)、腹痛、脱水；典型病例大便次数10～20次/天。
“预防婴幼儿腹泻最有效的途径是口服轮状病毒疫苗。”钱渊教授强调，轮状病毒疫苗可以预防许多最严重的腹泻病，每年拯救约50万儿童的生命。疫苗之所以能发挥巨大的作用，其原因在于：自然感染轮状病毒可以产生抗病能力，疫苗也可以刺激免疫；轮状病毒的传播率似乎不受卫生状况改善的影响；发展中国家5亿多5岁以下儿童患重型轮状病毒肠炎时无法获得抢救生命的静脉补液；对于许多发达国家和发展中国家来说，疫苗可能是控制病毒病的成本效益比最好的手段。钱渊教授表示，WHO、全球疫苗免疫联盟等已将加快研发和生产轮状病毒疫苗作为最高优先级。