大柴胡汤临证活用

来源：中国中医药报

□ 毛进军　河南省驻马店市第四人民医院
大柴胡汤见于《伤寒论》103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先于小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”和《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》中里实兼少阳证：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。此方配伍严谨，用药巧妙，少阳郁热兼阳明里实双解，既能和解又可攻下，而主以和解，“虽云下之，亦下中之和也”（《医宗金鉴》），因其辨治病证可表里兼顾，所以临床用途相当广泛。
现代药理研究表明，大柴胡汤有调脂、调节免疫、改善微循环、降压、护肝、解热、抗炎、利胆、解痉等多重作用，因而在临床中对于急慢性胆囊炎、胆结石、胰腺炎、胃炎、胃及十二指肠溃疡、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肝炎、急慢性肾炎、肠炎、痢疾及皮肤病等，凡属少阳、阳明合病者，据证活用，皆能收到良好疗效。现举验案两例：
验案一：心悸、痞满
骆某某，女，43岁。2009-7-16初诊。10天前，因感冒发热在某诊所输液时出现过敏反应，胸闷、心慌，经抢救后脱险，自此10余天来，每日阵发性心慌，伴胸胁及上腹部胀满不适，心烦，焦虑，易怒。在市某医院诊为胆囊炎，心血管神经症，口服多种药物无效。诊见：精神差，心慌，胸胁及上腹部胀满，不时嗝气，口干苦，心烦甚，纳可，眠差，大便干结，小便黄。舌质暗，脉黄腻，脉弦细。有胆囊炎史5年。辨证属少阳、阳明合病。
方拟大柴胡汤合栀子厚朴汤化裁：柴胡、法半夏、枳实、厚朴、生姜各20g，黄芩、生大黄（后下）、白芍、栀子、郁金各15g，红枣9枚（掰开）。3剂，日1剂分2次服。
二诊时患者心慌、心烦、焦虑明显减轻，大便已基本通畅，上腹部胀满消失，仍有胸胁闷胀不舒，上方生大黄减至9g，继服3剂，诸症消失。
按：患者因外感发热并输液反应，致使邪入少阳，郁火内炽，又犯阳明，邪热扰胸，浊气滞腑，热壅气滞而致诸症。证属少阳枢机不利，阳明气滞热结，兼邪热扰胸，治疗之要在于宣展枢机，通下阳明兼以清热除烦。故方拟大柴胡汤和解少阳，清泄郁热，利气消痞，通下里实，合以栀子厚朴汤清热除烦，行气除满，二方相合，郁热疏解，气机畅达，积滞得下，诸症得除。郁金有行气解郁活血之功，为血中之气药，加之以加强治疗气血郁滞之胸胁脘腹胀闷之力。
验案二：胁痛
侯某某，女，48岁。2008年5月3日初诊。1周前，感到左胁部疼痛，初以为是岔气，贴止痛膏无效，继之愈痛愈重，局部渐出红疹，后迅速变为簇状疱疹，并伴剧烈疼痛，痛得夜寐不安，在市某医院诊为带状疱疹，多种药物治疗无效。诊见：体型较胖，面色虚浮，左胁部沿第6肋间呈带状分布红色簇状疱疹，剧痛，心烦异常，痛重时还有胸闷感，口干、口苦，大便干结，舌淡、舌体胖大，苔黄滑腻，脉弦滑。有糖尿病史3年。辨证属少阳、阳明合病兼痰浊痹阻。
方拟大柴胡汤、栀子豉汤、瓜蒌薤白半夏汤合方化裁：柴胡、法半夏、白芍、瓜蒌、薤白、生姜各30g，黄芩、枳实各20g，生大黄（后下）、栀子、淡豆豉、炙甘草各15g，大枣7枚（掰开）。4剂，日1剂分2次服。
二诊：药后腹泻数次，疼痛、胸闷、心烦明显减轻，夜间已可安睡，效不更方，原方减大黄量为10g，减瓜蒌为15g，加醋元胡30g，继服4剂。痊愈。
按：患者素有痰盛之体，此次发病乃少阳郁热较甚，入于阳明，留扰胸膈，内结成实，又兼痰浊壅塞而成诸症，既有少阳郁热，阳明外证及里实证，又有痰浊阻痹经络之证。其痛主要是因枢机不利，邪热郁滞，痰浊阻痹，不通则痛。治之关键在于调和枢机，清宣郁热，豁痰通下，故主以大柴胡汤宣展枢机，通下里实，以通调气机。合以栀子豉汤清宣郁热，以解心中烦闷。再合瓜蒌薤白半夏汤豁痰通阳。二诊加元胡意在活血理气以加强通滞止痛之力，因其“能行血中气滞，气中血滞”，功在“活血、理气、止痛”（《本草纲目》）。实际上，元胡一味，用途甚广，传统认为主要用于气滞血瘀所致的痛证（症），但笔者临床体会，在各种痛证中，无论证属寒热虚实，加之皆可增强疗效。