如何掌握经方用药规律

来源：中国中医药报

□ 冯世纶　卫生部中日友好医院
经方与后世方相比，因理论体系不同，故而用药也有所不同。如后世方认为桂枝、附子等不能用于热证，而经方常用于热证；后世方认为升麻升提，而经方认为主清里热；后世方用黄芩解表，而经方用其清半表半里、里热……因此，欲掌握经方用药，必先清楚经方的主要理论，分而述之不过以下三要点。
认识六经实质
欲知经方用药规律，必先明确六经实质。经方的六经实质，至今仍莫衷一是。《伤寒论》原序有王叔和所谓的误导为重大原因之一，使后世认为张仲景根据《内经》撰成了《伤寒杂病论》。这样，经方的六经便是《内经·热论》的六经，而与《伤寒论》的主要内容不符，遂使经方六经实质扑朔迷离。其实，了解经方的形成史，六经的实质也自然明白。
经方的起源，当追溯于上古神农时代。人们认识、适应大自然，即用八纲(表、里、寒、热、虚、实、阴、阳)，认识疾病、药物亦用八纲。有病时，最多见者当属外感一类，其证在表。长期实践得知，病在表用发汗的药物可治愈，于是积累了生姜、葱白、麻黄、桂枝、蜀椒等治表证经验。然而，有的病经发汗或未经治疗而愈，但有的经治疗亦未愈而病入于里，此时不应再用发汗治疗，而应下治里之药。因里证分阴阳，里热者，用清里热药，如黄芩、石膏、大黄等；里虚寒者，用温补药，如干姜、人参、附子等。经验代代相传，以文字记载，其代表著作即《神农本草经》，该书在汉代完善整理传承，代表了经方单方方证的形成，《汉书·艺文志》：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”这一记载，实际标明了经方的起源和经方医学的特点，即经方起源于神农时代，起始即用八纲认识疾病和药物，即有什么证，用什么药治疗，积累了疾病的证和治疗该证的药的证药对应经验，即单方方证经验。
疾病复杂多变，古人渐渐发现，有的病只用一味单方药治疗不力，渐渐摸索了两味、三味……复方药治疗经验，积累了复方方证经验，其代表著作为《汤液经法》。该书相传商代伊尹所著，考无确据，但从传承来讲，其与《神农本草经》一样，上继神农，下承夏商，复方方证经验积成于这个时代，成书完善于汉代，因有《汤液经法》三十二卷记载。值得注意的是，《汉书·艺文志》所记载的经方所用理论仍是八纲。
时至东汉，经方发展有重大进展，主要成就是，由八纲辨证发展为六经辨证。据皇甫谧《甲乙经》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》，汉张仲景《论广汤液》为十数卷，用之多验。”皇甫谧生于张仲景同期稍晚，可谓对张仲景了解最深者，其称张仲景《论广汤液》为十数卷，而不称撰《伤寒杂病论》十数卷，可证汉代无《伤寒杂病论》书名，至西晋王叔和整理仲景旧论后，方有《伤寒杂病论》名。由于王叔和的收集整理，使后人得知，张仲景《论广汤液》与《汤液经法》最主要的不同是增加了六经辨证。而六经实质，皆是以八纲述证。再细读其內容，看《伤寒论》第97条、第147条、第148条等，凸显了半表半里概念，提示东汉前病位概念只有表里，而至张仲景时增加半表半里病位概念，才形成六经辨证理论。此一发展变革，民国初期杨绍伊的《伊尹汤液经》的考证，恰亦相吻合。
因此，经方大师胡希恕认为：“仲景书本与《内经》无关，六经来自八纲”。这样，经方六经实质和用药原则就很明确，即六经辨证起源于八纲辨证，起初是单方方证，后渐发展为复方方证。由于方证积累的丰富和对疾病病位认识的进步，即认识到病位有在表者、在里者及在半表半里者，由只有抽象的八纲，发展为具实形的六经辨证理论体系，即太阳病为表阳证；少阴病为表阴证；阳明病为里阳证；太阴病即里阴证；少阳病即半表半里阳证；厥阴病即半表半里阴证，六经实质大白于天下。明确了六经，即明确了用药原则，即表阳证用汗法，表阴证用强壮发汗法；里阳证用清热法、里阴证用温补法；半表半里阳证用和解清热法，半表半里阴证用和解清热温下寒法。但具体治疗用药还要清楚方证对应理论。
认识方证对应
汉以前只用八纲辨证，亦能大多做到方证对应，而使病愈，但对于病不在表亦不在里的疾病却无能为力。六经辨证解决了这一难题，使临床用药更具体化，真正做到方证对应。临床治病，先辨六经，再辨方证，做到方证对应，则药到病除。辨方证，比辨六经要难，胡希恕先生曾说：“辨方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨得正确。不过方证之辨，不似六经八纲简而易知，势须于各方的具体证治细玩而熟记之。”
经方的方证名，反映了经方方证的对应关系，如麻黄附子甘草汤方证，其组成为：麻黄(去节)二两，甘草(炙)二两，附子(炮，去皮，破八片)一枚。其适应证为：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也”。此即单纯的少阴表证。本方的组成，实为甘草麻黄汤加附子而成，即由治太阳病而变为治少阴病。再看麻黄附子汤方证：麻黄三两，甘草二两，附子(炮)一枚。药味与麻黄附子甘草汤相同，只是麻黄增加一两，其适应证变为：“水之为病，其脉沉小属少阴，浮者为风，无水虚胀者为气。水发其汗即已，脉沉者”，即两方皆治少阴，但麻黄附子汤因水气重，故重用麻黄，使其方证对应。相类的方证，还有小半夏汤方证和生姜半夏汤方证……这些方证名立，与其证严格对应，其对应不仅是药味，而且包括剂量。
实际方证之难辨，还有更深一层意思，即必对每味药有清楚认识。如桂枝加桂汤方证，是认识到桂枝有解表，并治上冲作用。故当太阳病，见气从少腹上冲心者，加重桂枝用量，明确桂枝有降冲作用。这里不称桂枝汤加减，而称桂枝加桂汤，即反映了经方的方证辨证，不但要求药味对应，而且要求药量对应，即桂枝汤原有治上冲作用，今上冲症明显，适应再加重桂枝用量，故称为桂枝加桂汤方证。又如桂枝去桂加茯苓白术汤方证，因原是外邪内饮证，误用桂枝汤治疗，外邪内饮不解，且发汗后表更虚，此时不能再用桂枝解表，而用生姜解表，并加茯苓白术利饮，使表解饮去而证解。既要明了生姜有解表作用，且与桂枝不同；还要明了茯苓白术有利尿祛饮作用，此为方证对应。
由方证探索经方用药
著名中医学家岳美中说：“重读张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》，见其察证候而罕言病理，出方剂而不言药性，准当前之象征，投药石以祛疾，直逼实验科学的堂奥”。深刻说明经方治病以方证为主，用药以方剂为主。因其很少论述单味药作用，在《伤寒论》和《金匮要略》中就很难直接了解各单味药的作用，但临床症状复杂多变，须要据证加入对应药物。仅靠仲景原书记载的方药，尚不能完全达到与证对应。仲景书中有许多条文举例说明，当某方证出现某证时，要加减对应的药物。
而要对常用的每味药有所了解，必须要通过以方证类药，即通过方证药规律来认识每味药的药性特点。不少人对此做过探讨，如通过麻黄连翘赤小豆汤方证和麻黄酒醴汤方证类证，认识到麻黄不但能发汗解表，还能祛湿治黄疸，再遇黄疸时，可适证用麻黄祛黄；通过白虎汤方证和白虎加人参汤方证类证，可知人参能止渴，石膏能清热而无止渴作用，因热盛津伤口渴时，用人参而不用石膏，而因热烦躁时适用石膏；又通过理中汤方证、小柴胡汤方证、半夏泻心汤方证等类证，可知人参治里虚寒的心下痞，临证凡遇里虚胃脘胀满时可用人参……认识经方用药，还可参考《神农本草经》，以证选药。后世、近代出现的新药，据其药物性味特点，以八纲辨证辨药，皆可应用于辨证中，发展经方方证。掌握经方方证，认识经方用药，临证遇到诸如《伤寒论》所记载的方证，或未见记载的方证，皆可做到先辨六经，再辨方证，做到方证对应，临床得心应手。
经方用药，与经方方证一样，皆是祖辈历经世代总结的经验，经历了实践考验，疗效可靠。
也应看到，经方用药传承过程中遭遇困境、误导等原因，药味有限。疾病千变万化，后世不断发现的新药，有待溶入经方。