麻黄汤临证“守方”与“活法”

来源：中国中医药报

□ 张英栋　山西晋中第三人民医院
已故著名中医学家刘渡舟曾提到：“现在还有人对我说‘你还给学生讲麻黄汤么？你用过麻黄汤吗？’其言外之意让人啼笑皆非。”此处“言外之意”，即问话者认为现在早已无麻黄汤的用武之地，刘老也不会用过此方。如果还给学生讲，是在纸上谈兵。而刘老的“啼笑皆非”则是认为问话之人不曾“识得麻黄汤证”。
麻黄汤效果如何？以笔者临床体会及前贤论述，使用恰当，确可效如桴鼓。为何不能广泛使用？近代著名医家祝味菊在《伤寒质难·第十四篇》中道出了原因，“凉药阴柔，隐害不觉；阳药刚暴，显患立见……譬如水火，水寒火热，犹药之有温凉也……水能死人，而人不知畏；火有殊功，而狎之者鲜。”麻桂剂属于典型“阳药”，如果用错，会“如君子之过，路人尽知”，医者避之属于“人之常情”。但同时说明麻黄汤犹如烈马，驾驭得当才可作用非凡。如何驾驭而免使良方“以其峻猛而束之高阁”，正是本文写作的初衷。
创造条件也可用麻黄汤
麻黄汤的使用在《伤寒论》中就提出了诸多“不可”，后世注家多认为“不可”是使用禁忌，而祝味菊却云“夫暴性之药，配置得宜，亦可化暴为良……脉虚血少，兼滋则麻黄可发”。流传年深月久，麻黄汤禁忌越多，如“热证不能用麻黄汤”，“盛夏不得用麻黄汤”，“江南不宜用麻黄汤”，“虚人不可用麻黄汤”等。议方时设置太多障碍，难怪临证时百无一用。以下数案讲的正是麻黄汤在“禁地”如何使用。
《经方杂谈》中有章次公治疗曹颖甫夫人“坚决”使用麻黄汤的记载：“……盖被卧，恶寒甚，覆以重衾，亦不能温。口角生疮，而目红，又似热证。腹中和，脉息浮紧有力。温覆已久，汗仍不出，身仍无热。当以天时炎暑，但予：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。服后，温覆一时，不动声色。再作一剂，麻桂均改为三钱，仍不效。更予一剂，如是续作续投，计天明至中午，连进四剂，了无所出。计无所出，乃请章次公来商。次公按脉察证，曰：先生胆量，何其小也？曰：如之何？曰：当予麻桂各五钱，甘杏如前。服后，果热作，汗大出……”曹颖甫已在半日内给其夫人服下4剂麻黄汤，没有动静。但章次公“按脉察证”，继续处方以麻黄汤，麻桂加量，果然“不满半小时”即知。
有麻黄汤证，就一定要用麻黄汤方。条件成熟马上用，条件不成熟时创造条件也要用。宋代伤寒大家许叔微在《普济本事方》卷第八中的病案，就是创造条件，等候时机成熟再用的范例。许叔微认为“须顾其表里虚实，待其时日”。“昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视，发热头疼烦渴，脉虽浮数无力，尺以下迟而弱……虽属麻黄证，而尺迟弱……未可发汗。予与建中汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调营而已。至五日尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣……”。最初就有“麻黄证”，但“尺迟弱”，如果马上发汗，得到的结果是“暂时得安,亏损五脏,以促寿限”。用药须识“次第”，治疗不仅要看眼下的效果，更要关注患者整体、长久的健康。作为伤寒大家，许叔微用了5天时间“建中调营”，虽“其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊”，也不乱“次第”，直到“尺部方应”，才“投麻黄汤”。
守方活法显奇效
岳美中有“治慢性病要有方有守”之论，从上述医案可以看到治急性病也须“有方有守”。只要识得“麻黄汤证”在，即使有诸多“禁忌”，也要“守方”不移，并且要敢于“加量”、“促其间”。只要识得“麻黄汤证”在，暂时不能用，可待条件成熟，一切措施都是为最后使用麻黄汤打基础，这也叫“守方”不移。上面两例提到的是麻黄汤原方的使用，实际临床中用到更多的是麻黄汤方的加减，此为“守方”基础上的临阵“活法”，近代中医大家曹颖甫和张锡纯于此提供了诸多成功范例。
《经方实验录》载“予友沈镜芙之房客某君，十二月起，即患伤寒。因贫无力延医，延至一月之久……察其脉，浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得病时即如是。因予：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。又因其病久胃气弱也，嘱自加生姜三片，红枣两枚，急煎热服，盖被而卧。果一刻后，其疾若失。按：每年冬季气候严寒之日，患伤寒者特多，我率以麻黄汤一剂愈之，谁说江南无正伤寒哉？”加“生姜三片，红枣两枚”是曹先生的临证“活法”，与许叔微的“建中调营”有异曲同工之妙。
《医学衷中参西录》里为麻黄汤契合“今病”提供了更多“活法”。如“若其热不复还表而内陷益深，其热必将日增，此即太阳转阳明之病也……用麻黄汤时，必加知母数钱以解其内陷之热……其寒润之性入肺中化合而为汗……”；“其人阳分虚者，又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗……诊其脉六部皆无……于麻黄汤原方中加生黄芪一两，服药后六脉皆出，周身得微汗，病遂愈。”；“阴分素亏，脉近六至，且甚弦细……恐不可用麻黄强发其汗……加生怀山药、北沙参各六钱。嘱其煎汤服后，若至两点钟不出汗，宜服西药阿斯匹林二分许以助其出汗。后果如此服之，周身得汗而愈矣。”甚至还加用了西药。又“小便色黄……加知母八钱，滑石六钱”等，一言以蔽之，“宜因时、因地、因人细为斟酌”。
笔者曾学习先贤“守方”、“活法”，以麻黄汤加减成功治疗一“衄家”。患者女性，15岁，确诊再生障碍性贫血已9年，因患银屑病6月就诊，治疗3月，始终以麻黄汤法，取效甚佳。用辛温发汗法治愈银屑病的同时，“衄”不仅没有加重，症状和各项指标均较前为好，至今随访半年，情况良好。足证《伤寒论》中诸“不可”只是强调以引起重视之意，应理解为慎用、缓用、不可贸然使用、创造条件才可用，绝非禁忌。
综上所述，麻黄汤在当今不仅有其用武之地，通过用心体会还能发现并不难用，大可不必视“麻桂如蛇蝎终生不敢一用”。方虽“峻猛”，恰合“良医以活人”之旨。