《伤寒论》三阴三阳指病位——从“欲解时”谈“六病”本质

来源：中国中医药报

□ 张英栋　山西省晋中市第三人民医院
●用阳气的“升降出入”——“圆运动”的模式来定位“三阴三阳”，即以人体阳气运动的不同状态来解读这些难题，正是“欲解时”带给我们的思路。
●“升降出入”是人体阳气顺应自然规律运行的方式，时辰是自然界阳气变化规律的客观尺度，而“欲解时”是两者的结合。
●仲景以“欲解时”标志“六病”，让我们从中窥得“三阴三阳”的本质就是邪气中人深浅的阶段标志，即病位。
●此病位非指脏腑，非指经络，但与之均有关，是把脏腑经络中与外邪中人相关的内容提炼出来，组合成新的概念，无法用别的更具体的内容来解释，只能叫“三阴三阳”，其中已经包含了阴阳气的多少、虚实、寒热等内容。
在《伤寒论》现存原文中，有6条格式统一的“欲解时”条文，如“太阳病欲解时，从巳至未上”。这6条“欲解时”条文在《伤寒论》的其他传本中也都义理相同地存在着，只是文字上稍有出入，如上条在其他传本中作“太阳病欲解时，从巳尽未”。看来“欲解时”的问题在《伤寒论》研究中是无法回避的。笔者通过质疑目前对“欲解时”研究的共识，试探这6条“欲解时”条文与“六病”本质的关系，希望与大家讨论。
对“欲解时”研究的共识
共识一：“欲解时”是《伤寒论》中的“天人相应”学说
“人是大自然的一部分，天人相应……生命存在于地球这个大环境中，从低级到高级，再到人类，人的生命活动，都与太阳密切相关，人体的阳气随天阳的变化而变化”，这段文字摘于李心机《伤寒论通释》中对“太阳病欲解时”条文的解释，是说通过“欲解”这个桥梁，让人们发现了“人的病”与“天之时”联动的规律。任何尊重张仲景原意的学者，在面对这6条整齐划一的原文时，都应该领会到将《伤寒论》仅仅定位于“症候群”、“方症相应”的狭隘和局限，以“方症相应”入门则可，欲以之“登堂入室”或谓之“尖端”则不可。在探讨“欲解时”条文时，很多学者表达了他们的共识，如岳美中教授说“人身阴阳，合于大自然的气候……六经病亦多随其主气而解”；万友生教授说“六经病欲解时间问题是根据天人相应的理论而立说的“。
共识二：“欲解”非“必解”，也可“欲剧”
《伤寒论》第193条云：“阳明病，欲解时，从申至戌上。”第240条云：“又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。”日晡为申时。这样就出现了在申时，加剧和欲解两种可能同时并存的情况。历代医家对此逐渐达成共识，比如清代尤怡《伤寒贯珠集》云：“阳明潮热，发于日晡；阳明病解，亦于日晡。则申酉戌为阳明之时。其病者，邪气于是发；其解者，正气于是复也。”舒驰远《伤寒集注》云：“正气得所王之时则能胜邪……腹邪实盛，正不能胜，惟乘王时而僅与一争耳。是以一从王时而病解，一从王时而潮热，各有自然之理也。”皆谓病家阳气逢天阳趋势之助，“欲解”而非“必解”。邪气不盛战而胜之则解，邪气若盛则战而不胜，正邪交争加剧，反见症状加重。“解”与“剧”，均不出“欲解”范畴。
共识三：“欲解”于“六病主时”
关于“六病主时”，历代《伤寒论》注家所用名词不一，但实质则同。其共识为“六病欲解时”即“六病主时”。笔者有意不用“六经主时”而言“六病主时”，是因为《伤寒论》主要谈“病”，而很少直接言“经”。其“三阳三阴”“病”与“经络之病”有关，但与《素问·热病篇》中的“六经之病”绝非同意，故为了避免误导学者，采用“六病主时”的概念。历代注家对于“六病主时”颇有精彩之言，启人心智，如成无己说“内经曰，阳中之太阳，通于夏气”，让人不要将“欲解时”拘泥于一日之内；方有执说“经曰，自得其位而起者，此之谓也”，提示时亦有位；张锡驹说“邪欲退正欲复，得天气之助，值旺时而解也……天之十二时又能助人体之正气也”，提示欲解于天助之时；黄实臣说“六经解时，所以发明六经之王时耳……正与邪各有盛衰，如邪盛正衰则至王时反加；若邪衰正盛则至王时而解”，提出了一个“王时”的别称；程知说“受病之经正气衰微，每藉力于时令之王也”仍是天助之意；上文已提到的舒驰远不仅说过“乘王时而僅与一争”，还说过“六经之病各解于王时之说亦不尽然，总以邪退则病愈，时不可限也”，提示学者不可拘泥。
我的思考
以上谈了古人从各个角度对“欲解时”所做的深刻思考，不外《伤寒论》中有“天人相应”的大道理，不可以只以方药汇集的“小道”视之；“于是发”、“于是解”的“欲解时”是客观规律，不容回避；“六病主时”有“其然”的特定时间。在学习的过程中，笔者发现有两个问题古今述之不详：一是《伤寒论》六病如何分阴阳；二是为什么某病会欲解于某时。
阳气“一日而主外”新解
《素问·生气通天论篇》云：“故阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露。”这里有两个特殊的字，即“外”和“闭”。如果顺着这个思路深入下去，“阳气者，一日而主外”的未言之意是否为“阳气者，一夜而主内”呢？日西则“气门乃闭”，那气门是哪些时候闭着、什么时候开、又是哪些时候开着的呢？笔者认为：平旦气门开，阳气一日而主外；日西气门闭，阳气一夜而主内。
关于阳气“升降”与“出入”
《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”在带着“气门开闭、阳气内外”的思考阅读这段话时，笔者想到了白昼气门开，阳气出，尔后升；黑夜气门闭，阳气入，尔后降。这不是个如环无端的“圆运动”吗？正如《圆运动的古中医学》中的描述：“一年的大气……热则上浮，故夏时大气热浮而属火气……秋时大气凉降而属金气……冬时大气寒沉而属水气……春时大气温升而属木气”；“一日之午时亦属火气……酉时亦属金气……子时亦属水气……卯时亦属木气”；“人身亦有春夏秋冬”，将人与天、一日、一年都以阳气的“升降出入”紧密地联系在一起。
阳气“出入”的气门和“升降”的边界
大自然阳气和人体阳气的运动都有着“气门开闭，阳气出入，阳气升降”的规律，落实到人体上，气门在何处，阳气升降的界限又在何处呢？《素问·阴阳应象大论篇》云：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。”从这里我们可以推测“伤寒”为病由外入里的线路，从这个路线我们是否可以推知“病之内外”呢？
根据对“六病”症候的分析，可知三阴多为脏病，三阳则为非脏病。按外邪入侵的路线，可知相对脏为里来说，其余为外。气门是否就在脏与非脏交界的地方呢？相对于脏属阴来说，其余的为阳，阴阳本有内外的一层含义。太阴为阴之最即为最内，太阳为阳之最即为最外。故笔者认为阳气升降的边界就在太阴和太阳，具体说就是升不过太阳，降不过太阴。
从人体阳气的“圆运动”定位“三阴三阳”
《素问·天元纪大论篇》云：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。”学者多据此认为“阴阳由一而三，是以阴阳气的多少为分类依据的”。但是有些问题用这样的思路无法作出解释，如对于太阴病与少阴病哪个病更重的问题，从《伤寒论》原文来看是少阴更重，但是从阴气多少来看应该太阴更重才对；为什么太阳和少阳要宣散，而阳明却要寒降呢；对厥阴的“阴尽阳生”的解读，按阴阳量的多少来讲，太阴“阴尽阳生”才对，等等。这些都是导致“欲解时”无法被人理解的节点所在。
用阳气的“升降出入”——“圆运动”的模式来定位“三阴三阳”，即以人体阳气运动的不同状态，即升、降，出、入来解读这些难题，正是“欲解时”带给我们的思路。升和降是量变，而出、入，连同升极而降、降极而升是质变。这种解读强调了以病邪入侵的浅深分“三阴三阳”，与“阴阳气的多少”关系不大。如此说来，太阴主时阳气所处位置为离地面最远，少阴介于厥阴和太阴之间，比太阴要靠地面近一些。所以，少阴病的病位要比太阴病深；少阳为阳气出而升，太阳为阳气升极而降，阳明为阳气降而入，治疗时要模拟“欲解时”人体阳气的变化，故少阳、太阳需要宣散，阳明需要寒降；至于对厥阴“阴尽阳生”的解读，自然的阳气在地表上下的位置“阴尽阳生”，即在里面运行完毕，“尽”了，要开始在外面活动了，此处为“里尽外生”之意。
“六病”“欲解时”与人体阳气位置关系
以下逐一解读“六病”“欲解时”与人体阳气位置的关系：
“太阳病”是人体阳气在最体表的位置被寒邪所遏，“从巳至未上”，大自然的阳气在最外的位置隆盛，人体的阳气得天阳之助而有“欲解”之势。
“阳明病”是人体阳气入于胃肠，郁遏已久，无从疏泄，“从申至戊上”，大自然的阳气由最外向地面下降，郁遏的阳气得天阳下沉之势帮助而有“欲解”之势。
“太阴病”是人体在最深的脾的位置阳气虚损，“从亥至丑上”，大自然的阳气在地底最深的位置“一阳生”，人体的阳气得“夜半阳气还”之助而有“欲解”之势。
“少阴病”是人体在初升的肾的位置阳气虚弱，“从子至寅上”，大自然的阳气在向地表方向渐升，人体的阳气得天阳渐生之助而有“欲解”之势。
“厥阴病”是人体在脏病快还腑的位置阳气不足，寒热错杂，虚实互见，“从丑至卯上”，大自然的阳气在地表上下的位置“阴尽阳生”（阴指里，阳指外），人体的阳气得天阳之助而由虚转实，有“欲解”之势。
“少阳病”是人体阳气在胆气初升的位置郁而不伸，“从寅至辰上”，大自然的阳气在初出地面的位置升发，人体的阳气得天阳升发之势帮助而有“欲解”之势。
以上解读为了叙述方便，有5条用到了脏腑的名称，只有1条讲“体表”，实际上阅读《伤寒论》我们便可明白，“三阴三阳”病的病位概念容量极大，无法简单地用其他概念置换。它是一个功能性概念，不是简单的解剖学概念。它以脏腑、经络为核心，但并不仅仅局限于脏腑、经络。
“三阴三阳”的本质即病位
综上所述，“升降出入”是人体阳气顺应自然规律运行的方式，时辰是自然界阳气变化规律的客观尺度，而“欲解时”是两者的结合。仲景以之标志“六病”，让我们从中窥得“三阴三阳”的本质就是邪气中人深浅的阶段标志，即病位。此病位非指脏腑，非指经络，但与之均有关，是把脏腑经络中与外邪中人相关的内容提炼出来，组合成新的概念，无法用别的更具体的内容来解释，只能叫“三阴三阳”，其中已经包含了阴阳气的多少、虚实、寒热等内容。后世的八纲辨证可以对其作出部分的、有限的具体解释，但是如果认为可以将“六病”刻板地用八纲解剖，第一个无法绕过的就是“欲解时”的6条条文。