用排除法诊断半表半里证

来源：中国中医药报

□ 马家驹 陈建国 陶有强 胡希恕名家研究室
●半表半里是经方的重要概念之一。半表半里的阳证为少阳病，半表半里的阴证为厥阴病。半表半里证当治以“和”法。
●对于复杂病症，难以直接根据条文提纲判断是否属于半表半里证的，可以采取排除法。即排除了病位在表、在里，那么就可以判断出是半表半里之证，再进一步结合寒热、虚实的情况，判断是偏于阳证的少阳病还是偏于阴证的厥阴病，然后再进一步辨方证。
半表半里是经方的重要概念之一。明确提出“半表半里”一词，始自于宋代成无己的《注解伤寒论》。《伤寒论》中对“半表半里”的相关论述见于148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。张仲景在创造性地提出半表半里病位的同时，也明确指出了半表半里的治法，即不可汗、不可下，只能“和”之。
在《伤寒论》中半表半里证的篇幅较表证、里证为少，但由于半表半里为表之内、里之外，即胸腹两大腔间，为人体诸脏器所在之地，故临床半表半里证反而多见，并且证候复杂。笔者临床常用排除法来判断是否为半表半里证。
对半表半里证治的理解
正邪相争学说是中医的重要理论之一。如“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”的观点已被大家熟知。在《伤寒论》中，也大量采用了正邪相争学说。机体发病与否，是正气与邪气斗争的结果。如邪气与正气相争于表，则表现为表证。“发热恶寒，发于阳也”是太阳病，治以麻黄汤、桂枝汤类辛温解表剂；“无热恶寒，发于阴也”是少阴病，治以麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤等强壮解表剂。
对于正邪相争于表，正不能胜邪的，则邪气入里。如《伤寒论》第97条所述：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”也说明疾病的相传是由表入里、由浅入深。《伤寒论》成书前，《伤寒论》之前以表、里分病位，即认为病不在表，即在里。故治疗时，常汗之不愈则下之，《伤寒论》一书中就批判了这样的陋习。事实上，在表、里之外，还有一个病位在半表半里的情况。
六经辨证由八纲辨证发展而来，表、里、半表半里为病位，寒热、虚实为病性，阴阳为主纲，在半表半里的病位上，存在着阴、阳不同的证。将六经与八纲一一相应，则半表半里的阳证为少阳病，半表半里的阴证为厥阴病。
以三阳病为例，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里。太阳病治以解表，阳明病治以清泻里热，少阳病治以和解半表半里。从症状而言，阳明为胃家实，或为发热、汗出、口渴、脉大的里热实证的白虎汤证，或为热结里实便秘的承气汤证等，而少阳病的提纲为“口苦，咽干，目眩”，属于清窍热之证，虽然有热，但尚未达到阳明热的程度，治以小柴胡汤。方中既有清热的黄芩，也有解表的柴胡、生姜，也有补益中气，防止邪气进一步传里的人参、甘草、大枣、生姜等。说明少阳病是介于太阳病、阳明病过渡阶段的，也说明若少阳病不解，则邪气可以进一步传入阳明病。
对于少阳半表半里，历代提出诸如“少阳枢机”，甚至还有三阳合病（太阳、少阳、阳明合病）治从少阳的观点等，都表明了半表半里病位承上启下的重要性。
正因为病邪传入半表半里的原因是“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，即正不胜邪，故在半表半里的治疗，就需要顾护正气，防止邪气进一步深入，故少阳病的方剂小柴胡汤中，有人参、大枣、甘草、生姜。厥阴病的方剂柴胡桂枝干姜汤中有桂枝、干姜、甘草，乌梅丸中有干姜、当归、人参等。但又因为半表半里之邪无出路，故常常郁久可见化热之证。故治疗时还需清半表半里之热，调和之。
如何诊断半表半里证
如果见到典型的半表半里证，符合少阳病、厥阴病提纲条文的，可以直接判断。如见到“胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、脉弦”之症，则可以直接判断为少阳病小柴胡汤证，从而可以给予小柴胡汤治疗。对于复杂病症，难以直接根据条文提纲判断的，可以采取排除法。
半表半里为诸脏器所在，病邪郁结则往往影响某一脏器、或某些脏器，所以证情复杂多变，不似表证、里证为证单纯，故不似表证、里证那样可以提出简明的概括性提纲。如少阳病的提纲症“口苦、咽干、目眩”亦只是提出简明的概括特征，对于半表半里的阳证来说，这个提纲是不能完全概括的。同样，对于厥阴病而言，厥阴病的提纲条文“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。同样是不能完全概括的。因此，临床有时候并不能够根据条文提纲来判断是否属于半表半里证。这时可以采取排除法，即排除了病位在表、在里，就可以判断出是半表半里之证，再进一步结合寒热、虚实的情况，可以判断出是偏于阳证的少阳病还是偏于阴证的厥阴病，然后再进一步辨方证。
《伤寒论》中，六经排列顺序为太阳病、阳明病、少阳病，少阴病、太阴病、厥阴病。在三阳病中，少阳排到最后，在三阴病中，厥阴病排到最后，都是由于表里易判的缘故，对于排除了表、里的证，自然归属于半表半里证，因此半表半里证排到表证、里证的后面。
病案举例
患者张某，2010年1月15日就诊。自觉心悸、气短，易紧张，长出气后可缓解，乏力疲惫，眠差，夜间易醒，醒后难眠，夜间咽中如有炙脔，腿根发紧，下肢窜痛至足跟，口干，心烦，不易汗出，经量少，四逆，便不调，偶有便鲜血。脉细，舌淡、暗、大，苔薄。
按：该案症状较多，一时之间难以确定该用何方治疗。但采用经方“先辨六经继辨方证”的原则，则问题应手而解。因患者并无明显的发热、恶寒等表证，也无明显大便秘结、大便溏泄的里证，故可以排除表证、里证，故考虑该案属于半表半里证。然后再结合口干、心烦、四逆、月经量少，为血虚郁热，证偏于阴性。故至此可以确定为半表半里的阴证，即厥阴病。由此可见，此处的四逆、月经量少为半表半里虚寒，同时郁久化热，兼夹水饮上冲，可见心烦、心悸、气短、眠差等，故治当以清上温下，调和寒热，养血利饮，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。处方：柴胡12克，黄芩10克，天花粉12克，生龙牡各15克，川芎6克，桂枝10克，干姜10克，当归10克，白芍10克，苍术10克，泽泻12克，茯苓12克。7剂，水煎服。
1周后复诊，心悸、气短、紧张、眠差等症状大减，遂据证调理处方，2周后诸症近愈。