王永炎星蒌承气汤钩玄

来源：中国中医药报

□ 于智敏 王燕平 中国中医科学院
●对“上病下治”中“上”、“下”的理解不可拘泥于病变部位的上下，病居高位为上，直折其上逆之势亦为上；病居低位为下，通腑沉降亦为下。“上病下治”总属中医“治病求本”之法，临床应以谨守病机为前提，辨证论治，整体调解。
●星蒌承气汤总属于承气类方药，是中风病“上病下治”的代表方剂，药效学研究和临床研究都证实其有较好的临床疗效，临床上可加减化裁使用。但要严格明确其应用指征，中病即止，不可尽剂，更不可长期服用，必要时可参考现代理化检查等指标，防止矫枉过正。
●以通里攻下，化痰通腑为代表的“上病下治”法治疗中风病有一定的普适性，它为临床提供了一种执简驭繁的治疗方法，早期应用可以降低致残率和病死率。
星蒌承气汤是中国工程院院士王永炎教授创制的治疗中风病的方剂。由全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝组成。功能化痰通腑，适用于中风病痰热腑实证，临床证实对于改善病人意识状态、缓解病情加重的趋势和减轻偏瘫的病损程度具有显著效果。本文就星蒌承气汤的处方用药思路和对临床的启迪借鉴作用探讨如下。
病生于下，伏其所主先其因
中风病病位在脑髓血脉，涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑，临床虽有中脏腑、中经络之分，表现为突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木等诸多症状之异，但治疗仍当遵《内经》“必伏其所主，而先其所因”之训，从下治之。此即《内经评文》：“前叙病源，是叙其所由生；下叙病机，是叙其所由成”之意。
中风病病因多端，总以因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒为诱因。《素问·通评虚实论》：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，肥贵人则高梁之疾也。”此外，文中还有“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”之论。其所言之“仆击、偏枯、厥”以及“九窍不利”的窍闭神昏证，部分相当于西医所谓之脑卒中，其临床表现也与中风病的临床表现高度一致。
因此，“病在上，取之下”，上病下治，从恣食肥甘，偏嗜醇烟，脾胃受损，调理脾胃入手进行治疗，有其理论依据，此即《素问·至真要大论》“必伏其所主，而先其所因”之意，体现了治病求本。
病势向上，降其冲逆求其属
《素问·至真要大论》所言的“求其属”，是为了探求证候与治法的联系以剖析病机，辨别证候属性以确定治法。
中风病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食膏粱厚味及烟酒诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之病，求其病机所属，为“气满发逆”无疑，急当折冲降逆。
《素问·调经论》：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死”之“大厥”；《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止”之“煎厥”，皆因于气血鸱张亢奋，冲逆向上而不得沉降所致，其导致的“暴死”、“目盲不可以视，耳闭不可以听”等昏厥之症与中风病同。因此，上病下治，折其冲逆之势，“疏其血气，令其调达，而致和平”乃针对病机之治。王冰注：“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达。”详之矣。
本虚标实，釜底抽薪治其急
中风病乃本虚标实，以气血内虚为本，脏腑阴阳失调，气血逆乱为标，即《本草经疏·治法纲》“五虚为本，五邪为标”，其证候病机为“徇蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚”（《素问》）。更因其猝然发病，六腑不通，浊毒聚积，胃肠壅实，普遍存在腑气不通问题。
为降低致死率，减少致残率，依《素问·标本病传论》“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”之论，当“急则治标”，釜底抽薪，上病下治，通里攻下，通其腑气，降气泻火，导热下行。如此则腑气得通，浊毒得泻，气血得以敷布，气血逆乱得以纠正，其燎原之势断绝，不能上冲犯脑扰神，血不外溢而脑络通畅，痹阻解除，腑气通而神志清。
年长求腑，因人制宜归其类
中风病依据不同年龄人的气血状态、发病特点有所差异，治疗亦应因人制宜。以故《素问·示从容论》倡言：“年长则求之于腑”。《类经》也有：“夫年长者每多口味，六腑所以受物，故当求之于腑以察其过”之论。
中风病多发于中老年患者，为“膏粱之疾”，“肠胃之所生”。《素问·通评虚实论》曰：“五脏不平，六腑闭塞之所生也”。中风病虽病在脑髓血脉，但病变涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑，“五脏不平”，“六腑闭塞”是其病变特征之一。且脑为奇恒之腑，六腑以通为用，腑病以通为补，故“上病下治”察其过，调理肠胃“求之于腑”，对中老年患者尤其适宜。此处之“求腑”可理解为调理肠胃传导运化，当是防治中风病的重要手段。
星蒌承气，承顺胃气通病络
“急性中风后常有内生瘀毒、热毒、瘀热互结，毒邪损伤脑络，浸淫脑髓，这些毒性病理产物，继发成为重要的致病因素”（王永炎《名老中医学术思想源流》）。“毒损脑络”理论的提出，是对中风病发病机制的深入认识，脏腑虚损为本，气血逆乱，痰、瘀、火毒蕴结，营卫失和，化毒损络为核心病理机转。“毒邪是风火痰瘀由量变到质变的结果”。所以，浊毒损伤脑络，治疗重在“通”、“调”，通络解毒，辨证以施治（王永炎《中风病防治要览》）。
《灵枢·百病始生篇》“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”的论述和中风病的病理机制相同；《素问·调经论》“病在脉，调之血；病在血，调之络”，以及“上实下虚，切而从之；索其结络脉，刺其出血，以见通之”，为中风病“以通为治”提供重要理论依据。
王永炎教授所创星蒌承气汤，依《内经》理论制方，由全瓜篓、胆南星、生大黄、芒硝组成，功能化痰通腑，适用于中风病痰热腑实证，对于改善病人意识状态、缓解病情加重的趋势和减轻偏瘫的病损程度，具有显著效果。
现代研究发现，化痰通腑能改善新陈代谢，稳定血压，排除毒素，增加胃肠蠕动，调节植物神经功能紊乱，缓解机体应激状态，降低颅内压，缓解中风急性期脑水肿，改善脑循环等。临床上常因腑气得通而神志转清，偏瘫症状相应得到好转。此法在中风急性期脑水肿中如能运用得当，往往成为病情转归的决定性因素（许顺权《浅谈中风急性期脑水肿的中医治疗方法》）。
泻下浊毒，截断扭转拔病根
中风病发作如疾风之速，中人迅捷如矢石之猛，起病急，变化多，发展快，危害重，治疗必当兵贵神速，直捣病巢，拔除病根，阻止恶化，争取治疗时间，与防治疫病同理。《温疫论》：“知邪之所在，早拔去病根为要。”《松峰说疫》：“真知其邪在某经……单刀直入，批隙导窾。”，都强调治疗疫病要早期治疗，单刀直入，直捣病所。《说文解字》：“疫，民皆病也”。晋·吕忱《字林》：“疫，病流行也”。
中风病发在颅内（上），治在胃肠（下），也属早期治疗，拔除病根的截断扭转治法。截断，切断，打断，阻其燎原之势；扭转，纠正或改变其发展方向，逆流挽舟，化险为夷。姜春华先生的“重用清热解毒，早用苦寒泄下，及时凉血破瘀”，对中风病治疗有借鉴意义。
中风病气血乖逆，升降失调，风火相煽，毒邪弥漫扰窍，毒邪上逆，毒损脑络，治疗当泻下通腑，驱逐毒邪，调畅气机，此为切中病机之举。
临床研究发现，通过泻腑热，降浊毒能够提高中风病的治疗效果，改善中风患者的意识障碍，防止病情加重和降低病损程度。其作用机制一是使腑气通畅，气血得以敷布，以通痹达络，促进半身不遂等症的好转；二是可使阻于胃肠的痰热积滞得以清除，使邪有出路，浊邪不得上逆心神，阻断气血逆乱，以防内闭；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，发生抽搐、戴阳等变证。（王永炎《名老中医学术思想源流》）上病下治，通里攻下，泻下浊毒，截断扭转，拔除病根确是中风病治疗的重要方法。
善其应用，通泻之药亦无陨
星蒌承气汤由全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝组成，泻下作用猛烈。瓜蒌味甘微苦，性寒。功能清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠，用于肺热咳嗽，痰浊黄稠，胸痹心痛，结胸痞满，乳痈，肺痈，肠痈肿痛，大便秘结。胆南星苦微辛凉，功能清热化痰，熄风定惊。用于痰热咳嗽，咯痰黄稠，中风痰迷，癫狂惊痫。大黄苦寒，功能泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经。用于大便燥结，热结便秘、壮热苔黄以及火热亢盛、迫血上溢等症。芒硝咸苦寒，功能泻热通便，润燥软坚，清火消肿，用于实热便秘，大便燥结。
诸药共用，承顺失降胃气，以恢复其主降的功能；清化热痰浊毒，防止痰热化风，风痰上扰，窍闭神昏诸证。其泻下作用虽然猛烈，但由于方证相应，善其应用，标本相得，邪气乃伏。
从本质上来看，星蒌承气汤总属于承气类方药，因而临床应用有严格的应用指征和适应症、禁忌症。但对于中风病患者而言，凡见痰热腑实之证，不问症状出现的早晚，也不论临床表现的轻重，急投之或可保无虞。