益肾清利活血 治慢性肾脏病心法

来源：中国中医药报

□ 孙伟 江苏省中医院肾病科
开栏的话：
“博士”，在我国古代最早是一种官名，始见于两千多年前的战国时代，负责保管文献档案，编撰著述，掌通古今，传授学问，因此也泛指博古通今之人。到近现代，博士成为最高一级学位的称呼，并通常把获得博士学位的人叫做博士。可见，历来博士就是博学而又有一定思想水平的高级人才，在一定程度上，他们学识和见解可以代表当时的学术水平。
创建于1954年的江苏省中医院，始终坚持人才立院的方向，目前拥有的162名中医药博士是该院学术和临床发展的中坚力量。本版今起将以该院10多位中医博士的临证心得为起点，开设“博士窗”栏目，为全国各中医药高校、研究院所、医疗机构的中医药博士们打造一个交流的窗口。让思想的火花，在这里闪耀和碰撞，为中医药学术的继承、发展、创新总结经验，提供思路。
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慢性肾脏病的发生是内因外因两方面决定的，内因是主因，外因是诱因。先天主因肾虚，后天与五脏相关。原发性疾病与肾关系最为密切，继发性病变则因他脏及肾。临床上常见虚实夹杂，标本同病。本虚指肺、脾、肾功能失调及气、血、精、阴、阳的亏虚，但肾气不足为其根本。临床上常见诱因有外感、情志、瘀血、水湿、热毒、湿热等，但以瘀血内阻和湿热壅滞影响最大。
湿热内蕴，久必伤肾，湿热留着肾府则腰痛；影响肾之封藏，则精气下泄，尿中出现蛋白；湿热伤及肾中血络，脉络破损，血不归经则见血尿。湿热伤肾有几个特点：湿热易与热毒兼夹为患；湿热之邪常深蕴于肾；湿热阻络致瘀；湿热迁延日久，耗气伤阴。湿热既是病因，是病变进展的病理产物，同时又是证候表现。瘀血的产生，肾络的瘀阻可由多种原因引起，但以脏腑功能紊乱为主。慢性肾炎病变过程中出现的血流动力学变化、内皮细胞的功能改变、炎症纤维细胞的活化等，以及细胞外基质成分过度积聚和肾间质纤维化等这些各种肾脏病发展至终末期的共同病理改变，均符合中医理论肾络淤滞，瘀血阻络，固定不移等瘀血特点。故笔者在治疗慢性肾脏病时，注重以下5个方面的着手。
平补肾元 兼顾五脏
益肾法即维护肾气，扶正固本，避免触发因素。维护肾气以补益肾元为主，用药以平补肾元为先。在治疗上，治肾的同时应兼治其他脏腑。常用益肾平补之品：山萸肉、杜仲、川断肉、枸杞子、桑寄生、菟丝子等；阳虚明显者选用干姜、肉桂、附片、仙灵脾、威灵仙；阴虚明显者常用地黄、黄精等。临床上气阴两虚型患者多见，用药宜甘淡平和，忌温燥及苦寒之品，即使用也应短期运用，中病即止。
补肾必健脾，而且药物疗效的发挥亦依赖于脾胃的功能，健脾益肾常用药：黄芪、党参、炒白术、怀山药、薏苡仁等。
清利活血 阻断进展
治标分清湿与瘀，祛湿当分湿重热重。常用利湿法有：疏表利湿法、利水渗湿法、清热利湿法、活血利湿、攻下利湿、温阳利湿、滋阴利湿、健脾利湿法等。清利当分清病位，区分上、中、下三焦及肺、脾、肾的不同。常用兼有活血利水与凉血止血的药物：马鞭草、益母草、荠菜花、荔枝草、凤尾草等；偏于清热解毒者用蒲公英、鱼腥草、白花蛇舌草、青风藤等；既可利尿消肿又可解毒活血者用车前草、白茅根、葎草、石韦、土茯苓、鸭跖草、淡竹叶等。临床上需辨证运用。
巧用泄浊 延缓肾衰
行气泄浊 泻下药与行气药合用，一则行气药能宽肠、推荡积滞、增强泻下之力；二则可使气机通畅，平息气滞诸证。方如仲景的大小承气汤。
活血泄浊 就是在活血化瘀药中配以导下泄浊药物，如大黄与活血化瘀药相伍相互促进，活血化瘀药可以改善血液循环，有利于泻下药作用的发挥，而泻下药也能促进血运障碍的改善和恢复。
利湿泄浊 水湿停蓄体内或寒热相结产生胸水、腹水等，可用泻下逐水药与利湿泄浊药相伍，使水湿之邪从大小便分利，间接达到消除积水的目的。如泻下药与利湿之葶苈子、防己等配伍即能达到治疗效果。可辨证应用五苓散、猪苓汤、防己黄芪汤、苓桂术甘汤、真武汤、实脾散以及萆薢分清饮等。
清热泄浊 病位偏表偏上，或表里同病者，单纯泻下则里热不清、热毒不除。泻下药与清热药二类同用，可使热邪内清外散，清上泻下而解，如泻下药与黄柏、银花、连翘等合用。现代研究认为泻下药与清热药合用，可减少大肠对细菌毒素的吸收，有利于对疾病的治疗和机体的康复。
辨证辨病 中西合璧
治疗慢性肾脏病应辨证与辨病相结合。本虚应明确有无肺、脾、肝等脏腑兼证，标证需分清湿与瘀的偏重。临床上无自觉症状者，从病理微观上看，其病理病变仍在进行，对于此类患者当从健脾益肾着眼，基于“治未病”的思想，酌情选用清利活血功用兼有的药物。在益肾清利活血主方的基础上，肾穿刺病理示非活动性变化，纤维化明显者，应加强活血化瘀软坚，如桃仁、红花、川芎、海藻、昆布等；病理示炎细胞浸润、系膜细胞及基质增，处于活动期者应清利活血并重，适当加强解毒之效，用药如蛇舌草、荔枝草、半枝莲、土茯苓等；蛋白尿明显者多酌情选用僵蚕、猫爪草、青风藤等，难以控制者可加用全蝎、蜈蚣、干地龙等虫类药物，使用时宜从小剂量开始，逐渐加量，一旦患者出现不适应及时停药；血尿为主者酌情使用葎草、荠菜花、青风藤、旱莲草、仙鹤草、茜草等；血脂升高者多以活血利水为主，选用紫丹参、泽泻、山楂、决明子等。激素多为辛热之品，在大剂量激素诱导缓解阶段的患者，常表现为一派火热之象，治当“滋肾水以制火”；在激素减量及小剂量维持阶段当以健脾益肾为主，以巩固疗效，防止复发。
特色用药 彰显精华
黄芪的应用 黄芪具有补气升阳、生血行血、托毒生肌、益卫固表、利水消肿之效，有“补气诸药之最”的美称。笔者常以黄芪配防风、当归、茯苓、甘草、陈皮、人参、牛膝等治疗慢性肾脏病，疗效显著。
减少尿蛋白用药 尿蛋白可辨证选用葛根、丹参、川芎、升麻、白花蛇舌草、石韦、水蛭、地龙、蝉蜕、黄蜀葵花，鬼箭羽，虎杖，土茯苓，积雪草等 。
减少血尿用药
1.清热利湿解毒法：清热利(燥)湿解毒是治疗肾性血尿的一个重要治法。临证应适当辨证用药。
2.活血化瘀法：常用药物有桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、益母草、丹参、泽兰、牛膝等，可适当加入琥珀粉等化瘀通络之品。
3.补益脾肾法：对于久病尿血者，组方用药时常选用一些固涩之品，如莲子、莲须、莲房、乌梅、五味子及水陆二仙丹等，以固摄精微。尿血既久多有血虚，因而可加养血止血的药物，如当归、熟地、丹参等。
4.不可一味应用寒凉之品：在治疗肾炎血尿时不应一味地应用凉血止血中药，以防寒凉太过，而生“血遇寒则凝”之弊，可在止血同时加入活血化瘀中药，如血竭、三七。