补肝气温肝阳小议

来源：中国中医药报

□ 周仲瑛 南京中医药大学
脏腑为病，皆有寒热虚实，温清补泻异途，其理甚明，但前人亦有倡“肝无补法”一说者，故景岳《质疑录》特辟专题以论之，指出“不知肝气有余不可补，补则气滞而不舒，非云血之不可补也”。“肝血不足……而可以不补乎？然补肝血，又莫如滋肾水。水者，木之母也，母旺则子强，是以当滋化源”。
引而申之，肝为刚脏，体阴用阳，赖肾水以涵之，血液以濡之，性喜条达疏泄，最忌郁结。故肝虚之病以血虚及阴虚阳亢为多，补养阴血自无非议；而肝病实证，多缘肝气郁滞所致，肝郁气滞则疏泄条达失司，胁肋痛胀不适。一般而言“痛无补法”，故治应疏肝泄肝、理气散郁，通则不痛，误补反致益疾，气得补而愈壅，气郁久而化火。据此可知，“肝无补法”当为根据肝的生理特性，针对肝气痛的实证而言。若属肝之阴血虚，肝络不和者又当补之使通。
另一方面，肝气、肝阳并不仅是病理名词，更是肝脏升发条达疏泄等生理功能活动的动力。亢则害，亏则衰，虽然肝病以肝气实、肝阳亢为特点，但亦当有肝气虚、肝阳衰而致升发疏泄不及者。“虚则补之”，故补肝气、补肝阳理应认同。《灵枢·本神篇》说：“肝气虚则恐，实则怒。”《素问·上古天真论》说：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动。”说明肝气虚能使人出现惊恐和运动不灵活的症状。《圣惠方》说：“肝虚则生寒。”寒即阳不足的表现。均对肝气虚、肝阳虚的病症做出了提示。
气为阳化，血属阴类，肝气以肝阳为本，肝血以肝阴为源，肝阴、肝血虚者治当滋柔，但阴虚则阳亢；肝阳、肝气虚者，总当温养，但阳虚则生寒，故临证时滋阴与养血，温肝与补肝，可分而又难分，每需相兼合伍，分别主次选药。
“五脏相通，移皆有次”（《素问·玉机真藏论》）。脏腑整体相关，互为滋生、制约，保持动态平衡，病则因果联动，相互传变。就肝气、肝阳虚证而言，既可肝病传脾，木横侮土，亦可脾虚土不栽木，土壅木郁；若肝病及肾，耗竭精气，或命门火衰，肝失温养，则可表现为肝脾或肝肾同病，病涉中、下二焦，气虚者以肝脾为多，阳虚者肝肾为主，甚则三脏俱损，阳衰气虚。这就说明对补肝、温肝法的应用，还当从整体观念求之。兹据临证所得条述如下。
一法曰温肾养肝：亦即补肝阳法，用于肝阳虚证。症见头昏头痛，眩晕目涩，四肢麻木，手足不温，两足冷甚，尿频，舌苔淡润胖大隐紫，脉沉细迟等。此为肾阳虚衰，肝失温养，虚风内动。可仿二仙汤、暖肝煎。药用仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、山萸肉、潼蒺藜、枸杞子、菟丝子、当归等补肾以养肝，阳虚内寒加附子、肉桂。温养并行，不可纯刚，以免温热过甚，耗伤真元。临床可见于免疫低下性疾病、妇女更年期综合征、高血压病、慢性肾炎等。
一法曰温脾暖肝（温胃暖肝）：亦即补肝气法，用于肝气虚证。类同于王旭高所称之温中疏木法，笔者认为当属土不栽木，或木不疏土，肝郁脾虚所致之脘腹胁肋胀痛，嘈杂，吐沫泛酸，头昏，便溏，倦怠，苔白质淡，脉细弦等症。根据肝病当先治脾的理念，治当培土以栽木，补脾以疏肝，可仿王氏意，用六君子汤加吴茱萸、白芍、木香；中虚寒甚，空腹痛作，泛吐涎沫者用吴茱萸汤加黄芪、肉桂、干姜、川椒等温肝暖胃。临床常用于慢性肝炎、慢性胃炎、十二指肠球溃等病证。
一法曰温肝祛寒：亦即祛肝寒法，用于肝寒证。寒邪直中厥阴，凝滞肝脉，少腹冷痛，或卒然挛痛，引及睾丸，阴冷囊缩，疝瘕，面青，四肢厥冷，指甲青紫，舌苔淡润，质青，脉沉迟或细弦等。方如天台乌药散、暖肝煎。药用肉桂、吴萸、细辛、川椒、小茴香、陈艾叶、乌药、毕澄茄、延胡索、九香虫等。并服苏合香丸辛香温通，散寒行气止痛。临床常用于胆绞痛、肾绞痛、肠痉挛腹痛、疝痛等病。
此外，若湿热痰浊、瘀血，郁遏肝胆阳气，当疏不疏，当泄不泄，肝阳郁而不升，胆寒气滞不降，或因过用苦寒之品抑遏阳气，均可致寒凝热郁，难以分解泄化，症见胁肋胀痛，或有冷感，面目暗黄，胃胀腹满，呕恶，肢体困重，大便溏烂，舌苔淡黄浮腻，脉小弦滑等。治当温清并行，通阳以祛寒化湿，清热以泄肝利胆。方如茵陈四逆汤、温胆汤。药用茵陈、金钱草、青蒿、蒲公英清肝利胆，肉桂、吴茱萸、干姜、附子、川椒温通肝阳，柴胡、升麻、葛根、菖蒲升阳之品，透达伏邪。临床常用于慢性肝炎，慢性胆囊炎，胆结石，肝硬化等病。