明辨外感内伤 拓展经方应用（下）

来源：中国中医药报

□ 高建忠 山西中医学院第二中医院
以治疗内伤病的思维
拓展经方的应用
所谓“治疗内伤病的思维”，即从其对发病的认识和对病变的治疗，重点着眼于正气。用金元医家李东垣的观点以偏赅全，就是“内伤脾胃，百病由生”。
经方的生命长青，一方面需要正本清源，另一方面需要拓展应用。实际上，历代经方学者有意无意都在做着这两方面的工作。
经方的拓展应用，至少可以有两种方式：一种方式是扩大经方所治病证的范围，另一种方式是扩大或补充指导经方使用的理论体系。前一种方式是历代经方学者所惯用的，如《伤寒论》中的小柴胡汤治疗少阳病，后世医家用其治疗疟病，治疗诸多发热病，治疗小儿、老人感冒，当代医家用其治疗诸多免疫系统病变等等。而后一种方式也被部分经方学者有意无意地使用，但很少有学者明确提出。
张仲景选用了以阴阳学说指导下的六经辨证构建起了“外感学说”（实际上温病学派构建的卫气营血辨证和三焦辨证也是六经辨证的余绪），李东垣选用了以五行学说指导下的脏腑辨证构建起了“内伤学说”（与伤寒、温病之外感学说截然有别）。当然，六经辨证是可以用于治疗内伤病的，脏腑辨证也是可以用于治疗外感病的。那么，出身于外感学说的经方，可不可以用内伤学说指导使用呢？脱离六经辨证，在脏腑辨证指导下使用经方，是不是经方的发展呢？答案当然是肯定的。
胡希恕先生明确提出：“《伤寒论》的六经来自八纲。”冯世纶老师经过详实的论证指出：“经方方证源于神农时代，《汤液经法》标志了经方发展，《伤寒论》标志了经方理论体系的确立。由《神农本草经》到《汤液经法》一脉相承的不仅仅是方药、方证，更重要的是八纲辨证理论，是经方自成体系的理论。经方六经辨证论治理论，是在古代方证积累的基础上，由方证积累，进而进行分类而形成的，其理论是基于八纲，是张仲景及其弟子认识到了表里之间尚有半表半里病位，这样使八纲辨证变成为六经辨证。”笔者认为，这一认识更接近于经方体系本身。
而后世很多经方学者，对六经辨证从五行学说作解，以脏腑辨证解读经方方证和应用经方，也经得起临床检验。孰是孰非，聚讼日久。
笔者认为，六经辨证和脏腑辨证是两套独立的辨证论治体系。以治疗外感病的思维，用六经辨证解读经方方证、指导经方应用，是符合张仲景创建外感学说体系的，是恢复经方的本源。以治疗内伤病的思维，用脏腑辨证解读经方方证、指导经方应用，更适用于后世创建的内伤学说体系，是后世对经方的发展。
经方的功效是通过其治疗具体病证所体现出来的。经方用于外感学说体系，有其特有的功效，而移用于内伤学说体系，其相应功效也会随之而变。这样，客观上拓展了经方在临床上的应用范围。例如麻黄汤治疗外感病，功在发汗解表；治疗内伤病，功在温通阳气，宣肺散寒。桂枝汤治疗外感病，功在解肌发汗；治疗内伤病，功在调和脾胃。小青龙汤治疗外感病，功在解表化饮；治疗内伤病，功在温肺化饮。小柴胡汤治疗外感病，功在调和表里；治疗内伤病，功在调和肝（胆）脾（胃）。大承气汤治疗外感病，功在急下存阴；治疗内伤病，功在泻下通便。白虎汤治疗外感病，功在清散里热；治疗内伤病，功在清泻胃热。理中丸（汤）治疗外感病，功在祛寒止泻；治疗内伤病，功在温补脾胃。麻黄附子细辛汤治疗外感病，功在温阳散寒；治疗内伤病功在温通阳气。四逆汤治疗外感病，功在散寒回阳；治疗内伤病，功在振奋阳气。四逆散治疗外感病，功在疏达阳郁；治疗内伤病，功在调和肝脾（气血）。
经方治疗内伤病医案三则
案1 柴胡桂枝汤加减案
武某，女，46岁。2010年6月20日初诊。近1周周身不适，困乏无力，睡眠欠佳，双目涩痒，唇干脱屑，咽部不利，皮肤欠润，双下肢浮肿。平素月经规律，本月延后10天尚未至。舌质红，舌苔薄白，脉细弦缓。证属三焦不畅，气血失和，气水不利。治以调畅三焦，化气利水为法。方用柴胡桂枝汤加减。处方：柴胡9克，桂枝9克，黄芩12克，生白芍12克，姜半夏9克，茯苓15克，猪苓15克，生甘草3克。5剂，水煎服，日1剂，早、晚分服。
6月27日二诊：服上方1剂，月经即至，前2日为暗红咖啡色，第3日色转正常，经行5日止。经至即诸证开始缓解，睡眠好转，精神好转，唇干渐减，皮肤渐润。现唯觉双下肢有困乏感，已不浮肿。上方生甘草改为炙甘草，继服5剂停药。
按：本案起病与月经该至不至有关，无外感病史，当属内伤病。诸证表现杂乱，非用一脏一腑病变可以解释。综合诸证，月经不至为气血不畅，下肢浮肿为气水不利。气血不畅则周身不适，困乏无力，睡眠欠佳；气水不利，则目涩，唇干，咽不利，肤欠润。诸证皆为气、血、水三者运行输布失和所致。而人体三焦、营卫为气、血、水三者运行之通道，故选用柴胡桂枝汤调和营卫、三焦，加猪苓、茯苓合桂枝化气利水。考虑病属内伤，所用柴胡、桂枝并非解外，故柴胡、桂枝的用量较黄芩、白芍为少；正虚不显，加之舌质红，故方中未用人参、生姜、大枣之温补，且前方甘草用生未用炙。
本案如用时方治疗，极易选用逍遥散加减。在本案中，柴胡桂枝汤较逍遥散为优的关键一点在于化气调营之桂枝一味。
案2 四逆汤加减案
张某，女，54岁。2009年12月9日初诊。近1年来精神欠佳，时有心悸，睡眠欠佳，夜尿较频（每隔1～2小时1次）。近1月来颜面及双下肢浮肿，头欠清利。纳食尚可，大便时干时稀，口不干。既往有高血压病史20余年。1周前检查，血脂偏高，空腹血糖正常，餐后血糖偏高，尿常规正常。舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。证属阳气虚馁，寒饮内停。治以温振阳气、温化寒饮为法。方用四逆汤加减。处方（中药配方颗粒）：制附子6克，干姜3克，炙甘草3克，茯苓10克，猪苓10克。7剂，水冲服。
12月17日二诊：药后颜面及双下肢浮肿渐消，睡眠、精神俱有好转。舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。上方加石菖蒲6克，7剂，水冲服。
12月24日三诊：诸证俱减，精神进一步好转，夜尿2次。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。上方去猪苓、石菖蒲，7剂，水冲服。
12月31日四诊：渐无不适，精神、睡眠好，心悸已，夜尿1～2次，无浮肿，纳可，便调。上方加红参5克，7剂，水冲服。
药后无不适，停药。
按：本案从六经辨证易辨为太阴病或少阴病，选用“四逆辈”或“真武汤加减”。案中也用四逆汤加减，似属四逆汤常规使用。但有两点需要注意：一是案中所用四逆汤的功效并非散寒回阳，而是温振阳气；二是案中四逆汤所用剂量较小。之所以如此使用四逆汤，是基于从内伤病考虑。如果认为小剂不足以胜任，或剂小疗效亦小，而随意取用大量，则有失上述用方理念，并非一定能取得满意疗效。
本案如取时方，多用温补，较经方灵动不足。
案3 四逆汤合大承气汤加减案
阮某，男，86岁。2009年3月8日初诊。近1周来大便不行，脘腹胀满，进食极少，精神欠佳，不喜饮水。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。2年前曾患“脑梗死”，现肢体活动自如。证属阳气亏虚，邪滞腑实。治以温阳益气，泻下通便为法。方用四逆汤合大承气汤加减。处方（中药配方颗粒）：制附子6克，干姜3克，红参5克，生白术10克，鸡内金10克，生大黄6克，芒硝3克，枳实6克，厚朴6克，炙甘草3克。3剂，水冲服。
2009年3月12日二诊：上方服药1剂即大便通畅，3剂服完，进食好转，脘腹已无胀满，精神明显好转。舌、脉同前。运脾开胃善后，处方：生白术30克，鸡内金15克，枳实9克。7剂，水煎服。
按：本案为内伤病，大便不行，脘腹胀满，为邪滞腑实。高龄，不食不饮，精神欠佳，为正气虚馁。治疗时，补易助实，泻易伤正。处方时，取小剂四逆汤温振阳气，加人参、白术、鸡内金补气运脾，同时合以小剂大承气汤泻下通便。药后腑气下行，脾气上升，脾运胃纳恢复，诸证好转也在自然之中。接方以“枳术丸”法“强人胃气”以善后。
本案如按六经辨证，患者并没有出现典型的少阴病四逆汤证，更没有典型的阳明病大承气汤证。如勉强辨为少阴病，也绝不可能合用到大承气汤。如为少阴病急下证，却又没有合用四逆汤之可能。但从内伤病认识入手，取用四逆汤合大承气汤加减，于理可通，也取得了满意的疗效。
另外，本案如按脏腑辨证法取用时方，一般会取用四君子汤、补中益气汤等方加泻下导滞之品，较经方失之呆钝，疗效也远非经方快捷。