不明原因低热案 杨牧祥验案选析（1）

来源：中国中医药报

□ 于文涛 河北医科大学中医学院 史奎竹 河北省新乐市中医院
编者按：全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师杨牧祥教授，从事医、教、研至今近五十载，理论功底坚实，学术造诣深厚，临床经验丰富，擅于舌诊，长于内科，尤擅治咳喘病、慢性胃病、心脑血管病、高脂血症、脂肪肝、痤疮等疑难杂病，法严、方活、效著。其学生于文涛和史奎竹总结并详析了跟师所见十则医案，本版今起将陆续刊出。　　
张某，男，66岁，已婚，2009年7月12日初诊。患者午后低热月余，体温在37.5°C~38°C之间，曾在某医院诊为不明原因发热。治疗一周未见改善，故前来就诊。就诊时该患头胀昏沉，口中黏腻，胸脘痞闷，纳呆食少，汗出乏力，身热不解，伴见阵咳，咳痰不爽，大便不畅，舌淡红，苔黄腻，脉细而滑。体温37.8°C，血常规:白细胞9.5×109/L；肿瘤4项(AFP、CEA、SF、β2-MG)均属正常范围，类风湿因子、结核菌素试验均为阴性。中医辨证为湿郁发热，治以宣畅气机，清利湿热。予三仁汤加减，处方：炒杏仁10克，桔梗10克，白蔻仁10克（后下），清半夏10克，厚朴10克，生薏苡仁15克，通草10克，竹叶10克。日1剂，水煎服，分2次温服，7剂。嘱患者忌食辛辣生冷油腻之物。
7月19日二诊：药后体温降至37.3°C，咳痰已减，黄厚腻苔渐消，但仍脘腹胀闷，食欲不振，考虑湿热未尽，上方加苍术10克，砂仁10克（后下），继服7剂，服法同前。
7月26日三诊：低热已退，咳平痰净，饮食如常，舌淡红苔白，脉转缓和。一周后复查体温正常。
按：本例患者年高体弱，脾失运化，病于长夏，暑湿当令。薛生白云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”湿遏热伏，故见长期低热不退，汗出而热不解；湿聚生痰，痰湿蕴郁于肺，肺失宣肃，因而咳痰不爽；湿热蕴结中焦，脾胃运化失常，故纳呆食少；湿性黏腻重着，气机受阻，故见头胀昏沉，口中黏腻，胸脘痞闷；苔黄厚腻，脉细而滑，大便不畅，为湿热郁阻之征象。
三仁汤原系吴鞠通专为湿温初起而设，该方由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹叶、半夏、厚朴组合而成，旨在宣畅气机，清利湿热。方中杏仁、桔梗轻开肺气，宣畅上焦以化湿；白蔻仁、清半夏、厚朴行气宽中以祛湿，治在中焦；生薏仁甘淡渗湿于下，治在下焦。方中三仁意在宣上、畅中、渗下，使湿邪从三焦分消；所谓“辛开肺气宣达于上，芳香燥湿和降于中，甘淡渗湿利窍于下”，有三焦同治之妙，杨牧祥老师在方中酌加通草、竹叶以助清利湿热。诸药相伍，冀其湿开热透，低热自退。
三仁汤为《温病条辨》中治疗湿温之首剂，治疗湿温初起及暑温夹湿，症见头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡者。临证时，杨牧祥老师抓住舌苔腻滞和排便不畅作为运用三仁汤的主要依据，认为舌象乃脏腑气血盛衰及疾病虚实的反映，而病理舌苔由胃气夹邪气上泛而成，湿邪滞阻，气机不展，则舌苔腻滞不化，并多兼口中黏腻不爽之感。同时湿邪内阻，多着中州，故以便质是否干硬，察其有热无热，以排便感是否畅爽，辨其有湿无湿。故察湿热之征，当参以大便。
中医学认为，湿为阴邪，其性黏腻，热为阳邪，易耗气伤津，湿热相结，尤难散解。因此湿郁发热的治疗，用药既不可辛燥太过，又不可苦寒直折，正如吴菊通所谓“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，故有湿热初起有忌发汗、攻下、滋阴之说。本例湿郁发热患者，运用三仁汤宣上、畅中、渗下，使湿热之邪分消走泄，湿除热清，而病告痊愈。