中耳炎防治疫苗的研究进展

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中耳炎是儿童中极其普遍的一种疾病。研究表明，反复发生肺炎链球菌性中耳炎的儿童体内抗肺炎链球菌荚膜多糖抗体（主要是IgA、IgG）明显较正常低，因此可通过合适的疫苗免疫技术提高抗体水平，达到防病治病的目的。随着免疫技术的发展，出现了联合疫苗、亚单位疫苗及基因工程疫苗等。国外近年来对中耳炎有关的病原体疫苗研究日趋成熟，并在临床应用上取得了一定的效果，疫苗已成为防治包括中耳炎在内的感染性疾病最有效的方法之一。
■已研制的中耳炎疫苗
中耳炎的病原体多为呼吸道感染病毒和细菌，最主要的有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他球菌及流感病毒等。与中耳炎的防治有关的疫苗主要是针对其病原体而研制的，主要有下面几种：
肺炎链球菌疫苗。早在20世纪30年代，人们即已研制成功肺炎链球菌荚膜多糖型特异性6价疫苗，后随着抗生素的出现而在市场上消失。至20世纪70年代又开始对肺炎链球菌多糖疫苗的研制，并先后研制出14价、23价多糖疫苗（分别包括14、23个血清型）。20世纪90年代研制出的7价肺炎链球菌多糖－蛋白结合疫苗是治疗肺炎链球菌感染的重要突破。多糖疫苗仅引起非T细胞依赖型免疫应答，不能用于两岁以下的儿童。而蛋白结合疫苗产生T细胞依赖型免疫反应，对两岁以下儿童亦产生免疫记忆作用，可用于6月龄或更小的婴幼儿。目前国外使用较多的蛋白载体是白喉或破伤风类毒素，也有使用脑膜炎球菌外膜蛋白的。但肺炎链球菌本身的蛋白，如PspA、肺炎球菌溶血素、PsaA及PspC应在今后的研究中作为结合多糖的首选载体。这是因为，使用肺炎链球菌自身蛋白可以避免与其他疫苗如白喉疫苗、破伤风疫苗产生冲突；其自身蛋白可以在免疫上对多糖起到补充，从而增强免疫保护作用；可提高对以后的肺炎链球菌感染的免疫记忆应答。
流感嗜血杆菌疫苗。流感杆菌多糖蛋白结合疫苗于1987年已获美国FDA批准使用，用于中耳炎预防的主要为未分型流感杆菌疫苗，预防未分型流感杆菌感染的结合疫苗第一阶段临床试验已经成功。Bakaletz等的绒鼠实验结果表明，未分型流感杆菌疫苗在包含LB1（细菌外膜蛋白中的P5－丝束蛋白的提取物）或脂蛋白LPD与LB1的结合物LPD－LB1（f）2，1，3时具有更好的免疫原性，因此该疫苗的研制应着重研究提取LB1。
卡他球菌疫苗。因卡他球菌在动物体内难以存活，因此无法用它来进行动物实验。制作该菌的疫苗相当困难，只能参照流感杆菌疫苗进行制作，利用外膜蛋白（OMP）和寡聚糖（LOS）来制备。
流感病毒疫苗。国外研究较多的是3价流感病毒灭活疫苗、3价冷适应流感病毒减毒活疫苗（CAIV－T）。CAIV－T只在机体上呼吸道繁殖引起免疫应答，而不会在下呼吸道繁殖引起症状。这两种疫苗均包含3种血清型，即甲型H1N1、甲型H3N2及乙型。
基因疫苗。目前已生产出流感病毒基因疫苗，这是近20年利用流感病毒RNA基因节段及制作包含血凝素和神经酰胺酶基因的同种免疫原研制出来的。这种疫苗安全、易生产，如美国生产的CAIV－T基因疫苗。
■疫苗在防治中耳炎的应用研究
接种方法。疫苗接种有肌肉注射、口服及鼻腔喷入等途径。Kurono等用未分型流感杆菌分离出来的外膜蛋白滴入小鼠鼻腔内，结果发现小鼠外膜蛋白特异性IgA抗体效价增强，特异性IgA生成细胞增多，γ－干扰素及白介素（IL）－6、IL－10主要由CD4＋T细胞产生。认为鼻内法可诱导外膜蛋白特异性黏膜免疫反应，是有效的疫苗接种方法。Yoshimura等用肺炎链球菌19F亚型疫苗做豚鼠实验，将疫苗制成口服胶囊，使其在胃、十二指肠吸收。结果发现，能明显降低肺炎链球菌性中耳炎的发病率。豚鼠唾液腺中抗肺炎链球菌IgA抗体效价明显增强，注入肺炎链球菌的中耳腔黏膜组织学变化很轻微，认为口服疫苗胶囊可预防中耳炎。
接种对象和程序。23价肺炎链球菌多糖疫苗仅适用于两岁以上的儿童，大于55～65岁成人亦可使用。该疫苗可于首先接种5年后再次接种。对于小于两岁的儿童则用肺炎链球蛋白结合疫苗，在美国婴儿两月龄时即可接种，对有感染高危因素的24～59月龄儿童也推荐使用。美国免疫实施咨询委员会（ACIP）去年建议所有两岁以下的儿童必须接种肺炎链球菌蛋白结合疫苗，该建议指出，婴幼儿在2、4、6月龄时接种3次，在12～15月龄时接种第4次，婴儿最早可于6周时首次接种该疫苗。流感嗜血杆菌疫苗及流感病毒疫苗在儿童6月龄时皆可开始接种。
有效性。国外学者的研究显示，利用疫苗防治感染性急性中耳炎及分泌性中耳炎具有良好效果。Kilie等用25价肺炎链球菌荚膜多糖与B型流感嗜血杆菌的结合疫苗治疗分泌性中耳炎取得了与鼓膜切开置管同样的效果。CIements用3价亚病毒流感疫苗对186名6～20月龄儿童接种的结果表明，可明显保护儿童不患流感病毒性急性中耳炎，但对分泌性中耳炎的效果无统计学意义。Snow等报道，7价肺炎链球菌蛋白结合疫苗可使急性中耳炎发病率下降34％，治疗急性中耳炎的有效率达66.7％；使链球菌侵袭性疾病发病率下降90％以上。Hak等报道3价流感病毒灭活疫苗可使7岁以下儿童流感病毒性中耳炎的发病率下降20％～75％，治疗病毒所致的中耳炎有效率为96%。
安全性。小部分人在首次接种时可能出现一些轻微的反应，如注射部位疼痛、红斑、硬结及38℃以下发热等。口服者可能有呕吐、轻微腹痛，鼻内接种者可能有流涕、鼻腔黏膜充血及呼吸道症状。但均在短期内消失，一般第2次接种时无不良反应。
疫苗的使用可减轻侵袭性细菌感染带给病人的危害，还可防止肺炎链球菌对抗生素耐药问题的全球性蔓延，因此在发展中国家应推广使用高效疫苗。世界卫生组织（WHO）于1999年6月公布的报告指出：运用疫苗是预防肺炎链球菌感染性疾病惟一的方法。国外有关疫苗有效防治中耳炎的报道也为我们进一步研究其病因学及发病机制提供了基础。