美国儿科学会科学年会热点览胜

来源：

美国儿科学会科学年会不久前在亚特兰大市举行，皮炎、湿疹和荨麻疹等的临床研究进展成为此次会议交流的热点。一些研究人员对近年来的临床资料进行的系统分析令人关注，为儿科常见疾病的诊断和治疗提供了重要参考。
■规范治疗异位性皮炎
美国维吉尼亚联邦大学的Anne-MarieIrani博士对异位性皮炎和荨麻疹的最新临床证据进行了系统的分析。据Irani博士介绍，由欧洲过敏与临床免疫学会和美国过敏、哮喘与免疫学会协作，在2006年提出的一份报告可望被作为北美和欧洲的实践指南。该报告将异位性皮炎的治疗分解成4部分：第一，皮肤干燥的患者只需要基础护理，包括皮肤保湿，这有助于重建皮肤的保护性屏障功能；第二，轻至中度异位性皮炎患者需要在第一步的基础上采用低效或中效局部皮质类固醇药物，两岁以上患者也可局部应用钙调磷酸酶抑制剂；第三，中度至重度异位性皮炎患者应该采用中效~高效的局部皮质类固醇药物，两岁以上患者也可以局部应用钙调磷酸酶抑制剂；第四，顽固性或严重异位性皮炎患者可能需要接受系统治疗，如全身应用抗生素治疗细菌感染，短期全身应用类固醇，甚至采用环孢菌素A或咪唑硫嘌呤进行免疫抑制。
Irani博士还着重介绍了由Kramer和Kakuma进行的一项妊娠期间母体饮食干预能否预防婴儿异位性皮炎的研究。此项研究涉及330多人。研究结果显示，在妊娠或哺乳期间的母亲采用饮食限制并不能降低其子女18个月时发生异位性皮炎的危险。因此，没有充分的证据建议后代有较高异位性皮炎风险的孕妇进行饮食控制。但Irani博士告诫说，这一评论并非最后定论，因为参与者数量较少。
患异位性皮炎的儿童易发生疱疹型湿疹，当接触到水痘时，呈泛发。由于目前的水痘疫苗含有减活病毒，一些儿童会发生疫苗相关性水痘，因此人们担心患异位性皮炎的儿童接触水痘疫苗会发生疫苗相关的疱疹型湿疹。Kreth等人进行的一项研究评价了160例异位性皮炎儿童接种水痘疫苗的安全性与效果。这些1～9岁的儿童在研究的第一年或第二年随机接种水痘疫苗。结果显示，水痘疫苗的接种与异位性皮炎评分恶化无关，没有一位疫苗接种者发生并发症。患儿12个月时的血清转化率为88.9%，这提示接种者有很好的免疫应答。没有一例儿童发生水疱疹。因此，研究者认为，减活的水痘疫苗在异位性皮炎儿童中应用是安全、有效的。
Irani博士还评论了一项有关局部应用钙调磷酸酶抑制剂的研究。该研究报告由美国过敏、哮喘与免疫协会的专家撰写。专家小组的结论是，钙调磷酸酶抑制剂的利弊与其他药物相似，包括局部应用类固醇制剂。虽然研究结果支持继续应用钙调磷酸酶抑制剂，但是专家的报告还提出不将其作为一线药物使用，并仅应用于两岁以上的患者。
■联合用药退热效果更好
儿童发热使得许多父母倍加担心。在本次大会上报告的两项研究探讨了对乙酰氨基酚与布洛芬联合应用是否能产生更好的退热效果。
第一项研究是伦敦急诊科的Erlewn-Lajeunesse进行的。该研究评价了160余名6个月～10岁的儿童给药后1小时内体温下降的情况。患儿接受对乙酰氨基酚15毫克/千克或布洛芬5毫克/千克，或者两药共用。在给药后1小时后，接受对乙酰氨基酚和布洛芬联合治疗的患儿体温平均降低1.22℃，单用布洛芬组降低0.92℃，单用对乙酰氨基酚组降低0.95℃。
由Sarrell等人进行的第二项研究，调查了6个月~36个月的300余名儿童采用一种更复杂的给药方案的退热效果。患儿被随机分成3组：对乙酰氨基酚组，剂量为12.5毫克/千克，每6小时给药1次；布洛芬组，剂量为5毫克/千克，每8小时给药1次；或者两药联合治疗组，两药的剂量与对应的单一用药组的相同，但每4小时交替应用。这些儿童的父母完成日症状记录和疼痛评分，在24小时和48小时时与医生进行电话会谈。研究结果表明，联合用药在3天内确实产生了较低的平均体温。在第二天时，联合用药组的平均体温要比另外两组低0.9℃；在第5天时仍然发热的患儿比例在联合用药组要少得多，为15%，而单用布洛芬治疗组为27%，单用对乙酰氨基酚治疗组为33%。采用联合药物治疗的患儿未上幼儿园的时间平均为1.8天，而另两组平均为2.6天。
据此，科研人员认为，联合用药治疗退热效果更快、更好。但会上有关专家同时提出，由Sarrell进行的研究是定时、间隔给药，而不是像大多数父母所采用的“按需”给药，在实际生活中采用联合用药治疗的疗效可能降低，因此，临床应注意避免联合用药导致给药混乱而抵消临床效果的情况发生。
■荨麻疹诊疗须关注“SCRATCH”
由于昆虫叮咬引起的丘疹性荨麻疹在小儿科是很常见的，几乎占到儿科门诊量的5%。Irani博士通过评论er鄄nandez和Cohen进行的一项研究得出结论，昆虫叮咬引起丘疹性荨麻疹的皮肤受损部位或病损呈线性分布。皮损可能相当大，甚至达1厘米。在肤色黑的人中，这些皮损往往呈暗黑色。嗜曙红细胞浸润是这些损害的组成之一。而延迟的超敏性反应往往妨碍医生诊断。医生在诊断和治疗丘疹性荨麻疹上可以参考的“标记”为“S-C-R-A-T-C-H”：S-皮疹对称；C-皮损偶见或成簇；R-“流浪者”（宠物）；A-年龄通常限制在2～10岁，两岁以下儿童很少发生过敏；T-靶损害可能占主要形式；C-“粗心的”父母，不能确定宠物暴露；H-家庭单一病人受累及。
研究人员着重强调了预防的作用，包括衣着的选择、杀虫剂的使用、清除虫害等等。
■尿路感染的诊断与处理
“发现尿路感染（UTI）的最佳方法是什么？”许多儿科医生所面临的一个共同的难题是对于UTI的诊断来说，选择什么样的尿液收集方法更合理。在本次会议上，美国佛蒙特州大学的LewisFirst博士和华盛顿大学的EdgarMarcuse博士对与尿路感染相关的10多篇论文进行了综合分析，其中关于UTI的诊断与处理的阐述引起广泛关注。
由McGillivray等人进行的一项研究评价了尿液分析（UA）和袋尿标本培养在UTI的诊断中是否与导尿管收集尿标本化验一样有效。该研究评价了303例年龄在3个月～3岁处于UTI“危险”的儿童。“危险”因素包括<6个月男孩的发热，女孩的发热，UTI病史或肾脏异常。所有处于“危险”的儿童都要提供一份袋尿标本供化验。袋尿标本白细胞酯酶或细菌硝酸盐浸液试片“阳性”（尿液分析每高倍视野白细胞>5作为阳性，尿培养单一病原体的集落形成单位>1000为阳性）的儿童随后接受导尿管取尿培养。研究结果表明，对袋收集的尿标本进行的浸液试片试验方法发现UTI的敏感性为85%，而导尿管收集的标本为71%。因此，袋集尿标本UA阴性的“低危险”儿童可以不进行导尿管收集。
在诊断和治疗UTI过程中，引发困惑的第二个问题是：“在首次UTI之后需要进行排泄性膀胱尿道造影照片（VCUG）检查吗？”在Moorthy等人开展的研究中，纳入了108例首次UTI的53位小于1岁的英国男孩。这些患儿在首次UTI后超声波检查正常。所有人在诊断之后约6周接受VCUG检查，在诊断之后有6名患儿接受肾脏二巯丁二酸（DMSA）扫描，以确定早期的检查是否能预期患儿后来发生肾脏疤痕。
研究人员发现，VCUG对25肾（11.6%）诊断出膀胱输尿管反流（VUR），DMSA扫描显示8个肾有疤痕（3.7%）。在VCUG检查发现反流的孩子中只有16%后来发生肾脏疤痕，而有疤痕形成的儿童50%原先VCUG检查为正常。因此，研究人员认为，VCUG对临床诊断的帮助并不大。除了VCUG，研究人员强调对所有首次UTI小孩进行超声波检查，然后进行DMSA筛选，以发现肾脏形成疤痕的患儿。
一项国际随机对照研究评价了为了防止原发性膀胱输尿管反流（VUR）患儿以后发生UTI，是否需要抗生素预防治疗。数百名年龄3个月~18个月的患儿随机进入预防组（甲氧苄氨嘧啶或呋喃妥英）或非预防组。在接受治疗时，所有患儿都接受VCUG、肾脏超声波和DMSA检查。在研究1年时重复进行VUCG和肾超声波检查。总共只有5.5%的病人发生第二次肾盂肾炎，但是有VUR和没有VUR的病人组之间肾盂肾炎复发率没有明显差异，分别为7%和4%。重复DMSA扫描发现6%的患儿发生疤痕，但是接受预防治疗的儿童中疤痕形成并没有减少。因此，研究人员认为I-III级VUR与肾盂肾炎的危险增加无关，抗生素预防并不能防止UTI、肾盂肾炎的复发或者肾脏疤痕。