糖尿病诊疗今昔非比

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自改革开放政策实施以来，随着国民经济的飞速发展，人民生活水平迅速提高，我国的疾病谱发生了重大变化，包括糖尿病在内的慢性非传染性疾病已逐渐成为重要的社会健康问题。30年来，我国对糖尿病的诊断、治疗和预防理念和措施也发生了巨大的变化。
▲流行病学变化令人警醒
2002年开展的《中国居民营养与健康状况调查》显示，与1996年糖尿病抽样调查资料相比，大城市20岁以上人群糖尿病的患病率从4.6％上升到6.4％，中小城市糖尿病的患病率从3.4％上升到3.9％。分析结果还显示，我国糖尿病患者慢性并发症相当普遍。
另据“中国心血管报告2005”调查显示，近20年来，我国糖尿病患病率呈倍数增长，目前我国大约有2000多万例糖尿病患者，糖耐量低减者近2000万例，为全球糖尿病患者人数第二大国，到2025年我国糖尿病患者人数可能会达到6000万例。这些数据表明，昔日的“富贵病”，如今已经进入“寻常百姓家”，糖尿病及其并发症的防治形势已相当严峻。
对此，北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授表示，当前我国糖尿病学界已充分认识到，糖尿病是一种主要以心血管疾病为结局的疾病，提出了在糖尿病的研究和防治中要“超越高血糖”的口号。这也导致了临床治疗理念从以前的单纯控制血糖（即血糖达标），转变为现在的控制并发症的综合强化治疗（即血糖、血脂、血压、体重指数等都必须达标）。
▲监测诊断手段趋于完善
血糖监测对于糖尿病的临床治疗具有非常重要的意义。过去，主要依靠尿糖检测来了解血糖情况，但检测结果只能部分反映血糖水平；现在，患者可以利用快速血糖仪在家里进行自我血糖监测，从而为治疗调整提供了更精确的依据。
糖化血红蛋白（HbAlc）水平代表了3个月以来的血糖控制情况，因此能客观地评价血糖的控制水平和衡量患者发生并发症的风险，是反映血糖控制水平的“金标准”。纪立农教授强调，过去不太注重HbAlc检查，现在相当多的正规医院开展了对HbAlc水平的检查。当前我国糖尿病控制目标中规定HbAlc需控制在6.5％，代表了国际上最严格的血糖控制标准。
他还提到，糖尿病是环境和遗传因素共同作用的结果，对其病因的剖析是非常困难的。由于研究方法的局限性，过去很长一段时间糖尿病的遗传学研究停滞不前。近年来，得益于人类基因组计划和国际人类基因组单体型图计划所产出的海量信息和先进的基因分型技术，特别自从全基因组扫描技术出现之后，糖尿病相关基因研究取得了很大进展，对于糖尿病患者做到基因分型和预测也将成为可能。
▲治疗药物使用日益丰富
胰岛素曾经是糖尿病患者惟一的药物选择。纪立农教授回忆说：“20年前，门诊中胰岛素的使用都要限量，因此1型糖尿病患者血糖控制很差，表现为消瘦、营养不良，现在由于胰岛素的使用充分，1型糖尿病患者从外表上已经看不出来了。”更可喜的是，上个世纪90年代以后，具有更佳作用时间和作用效果的人胰岛素类似物应运而生，在临床发挥出“青出于蓝而胜于蓝”的优势。素之外，从上个世纪50年代开始，磺脲类口服降糖药出现在人们的视野中。而近30年来，双胍类、α-糖苷酶抑制剂类、噻唑烷二酮类和格列奈类药物，从片剂、针剂到吸入剂，更是令糖尿病治疗药物“繁花似锦”。这些从种类或是从治疗环节上都较以前更加丰富的降糖药物，使得糖尿病的治疗得以个体化进行。
正是得益于日益丰富的糖尿病治疗药物的应用，糖尿病的治疗理念和措施今昔非比。纪立农教授举例说：“糖尿病是进展性的疾病。现在新的治疗模式主张在疾病早期采取非同类药物积极联合治疗的方案，充分发挥不同药物之间的协同作用，使血糖快速并持久达标，还减少因各自药物剂量过大可能导致的不良反应。”此外，尽早给予药物治疗，早期联合用药，使血糖尽快控制达标的“积极理性化治疗”的新理念和措施也逐渐被推广。
▲防重于治的观点渐入人心
对糖尿病的预防，一直是非常重要的。国际上第一个随机分组、以单纯生活方式干预预防糖尿病的临床试验，是上世纪80年代中期由我国中日友好医院和大庆油田总医院共同完成的，该研究首次证明糖尿病生活方式干预的有效性。随后国外进行的一系列研究均显示，对糖尿病前期者采取干预措施，包括生活方式干预试验和药物治疗，可以减少糖尿病发生的危险性。
正是意识到这一点，现在医学界提出了“糖尿病前期”的概念并重视了对此类人群的防治。研究表明，糖尿病前期人群是可以通过生活方式和药物的干预来中止或延缓其病情发展并将其血糖逆转至正常状态的。由纪立农教授设计并主持的“北京糖尿病前期干预和逆转研究(BPRP)”正在进行之中。
与此同时，不少糖尿病患者也加强了自我管理，身体力行着教育和心理治疗、运动治疗、饮食治疗、药物治疗和病情监测的糖尿病“五套马车”的治疗原则。“其实，这30年来，糖尿病诊疗领域最大的变化是医患双方理念的变化，这就是对糖尿病强化控制治疗的重视加强了。”纪立农教授如是说。