心血管病常见用药误区——证据不肯定用药针对性不强

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▲病例摘要
患者男性，55岁，陈旧性前壁心肌梗死两年，胸痛1月。每次快走时出现胸骨后痛，疼痛区域手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分钟可缓解。有时走路快时会出现气短。高血压病史15年，最高180/110毫米汞柱,否认糖尿病等其他慢性病史。吸烟20年，每日30支。
体检：血压180/116毫米汞柱、心率88次/分。心电图显示前壁陈旧性心肌梗死（OMI）；心超：左室（LV）前壁明显减低，左室舒张末期内径(LVD)55毫米,左室射血分数(LVEF)45%；体重指数26.0千克/平方米体表面积，空腹血糖6.1毫摩尔/升，糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%；血脂：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4毫摩尔/升，甘油三酯（TG）1.7毫摩尔/升，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.91毫摩尔/升。
诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压3级，极高危患者；血脂异常；心功能不全（1～2级）。
正在使用的治疗：阿司匹林100毫克，每天一次；心痛定10毫克，每天三次；复方降压片两片，每天两次；氨酰心安12.5毫克，每天一次；地高辛0.25毫克，每天一次；速尿20毫克，每天一次；氯化钾1.0，每天三次，以及曲美他嗪、辅酶Q10、维生素E、XX降脂丸、XX脑心通等等，并间断性服“活血通淤汤药”。
入院后调整治疗：阿司匹林150毫克，每天一次；氯吡格雷75毫克，每天一次；阿托伐他汀20毫克，每晚一次；美托洛尔25毫克，每天三次；依贝沙坦复方片1片，每天一次；硝苯地平缓释片20毫克，每天两次；消心痛15毫克，每天三次；卡托普利12.5毫克，每天两次。低分子肝素（克赛）60毫克，每12小时一次，皮下注射。
入院后，患者血压、心率很快达标。正电子发射型计算机断层摄影（PET）显像示：OMI前壁存活心肌较少（<5%）。冠状动脉造影检查发现:左前降支（LAD）中段80%左右狭窄，未放置支架;右冠状动脉(RCA）70%狭窄,放置支架1枚；继续进行“ABCDE”二级预防药物治疗。
12周后患者病情仍较平稳，复查静态+运动核素心肌显像，OMI前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。血压110/70毫米汞柱、心率68次/分。血脂：LDL-C2.05毫摩尔/升，TG1.7毫摩尔/升，HDL-C1.03毫摩尔/升。体重指数25.0千克/平方米体表面积。
▲病例分析与点评
该患者为典型的冠心病OMI后不稳定性心绞痛，从临床症状便可确立初步诊断，因此应该采用强化的“ABCDE”方案。只要无禁忌证，应当用与病情匹配密切的有证据的主要药物，停用无可靠证据的药物。
上述所指的冠心病ABCDE疗法包括几点。A：阿司匹林，75毫克（稳定时）或≥150毫克（不稳定时）；ACEI/ARB类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。B：茁受体阻滞剂，使血压能控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：对患者进行健康教育和对医务人员继续教育；有氧性的适量体力运动。
因该患者为不稳定性心绞痛，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”RCA，并决定是否采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。另一方面，通过PET显像示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。
因该患者为高危者，故应该使用他汀类药物强化调脂。阿托伐他汀可大幅度降低LDL–C，首先使LDL-C达标（<2.05毫摩尔/升），其次还可使TG（<1.7毫摩尔/升）和HDL-C（>1.03毫摩尔/升）全面达标。
使血压、心率、血糖及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻，并与药物配合全面达标。
依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既能降血压又能降心率至达标水平，可有效对抗心绞痛，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。
轻度心功能不全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、茁受体阻滞剂。然而，对非冠心病患者，若无强适应证，一般避免上述3药同时合用。
一般情况下，若心绞痛为不稳定，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。
应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的药物，谨慎地结合每一个患者的个性化原则，科学决策，合理用药。合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍原则与患者的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。
▲几点启示：科学评估、个性化用药
合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合患者的意向性，形成指南—医护—患者之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策。
科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，对一个冠心病患者，在用药前应该进行以下评估。
（1）患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性症状、体征、心电图动态变化、各种激发试验、心肌核素扫描、冠状动脉造影及血管内超声等证据。要注意对冠脉狭窄或痉挛所致的阵发性心肌缺血与其他原因的心肌细胞持续性缺血相鉴别，辨别冠心病与冠脉病，确定罪犯血管及罪犯病变。尤其应注意对冠脉的形态学与功能学评价相结合，寻找冠状动脉缺血性的证据。
（2）判断冠状动脉性缺血（心绞痛）或坏死性（心肌梗死）病变，对患者的心功能影响，是否有心功能不全、心电不稳定状态，即心律失常等，以及病情程度和危险性。
（3）评估冠心病患者并存的各种危险因素及其控制情况。
（4）了解发病诱因及生活方式。
综合评估上述信息后，确定患者是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。
从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转病情，体现医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。
（作者单位：中国医科院阜外心血管病医院 顼志敏）