心血管病常见用药误区缺乏动态个体化——用药剂量的增减与病情变化欠匹配

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▲病例摘要
患者男，65岁，阵发性胸痛5年，加重10天，持续胸痛伴气短1小时。平时在上坡及快走时诱发，休息或舌下含服硝酸甘油3~5分钟后好转。多次心电图（ECG）正常，半年前的心电图平板运动试验阳性。
近10天来，患者胸痛发作次数增多，持续时间延长。1小时前，患者生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶心及全身不适，先后含服两次硝酸甘油仍未缓解，持续胸痛1小时来就诊。患者有吸烟史30年，已戒1年；有冠心病家族史；无出血性疾病及其出血倾向病史。
以前使用的治疗：阿司匹林100毫克，每天1次；硝苯地平缓释片10毫克，每天两次；复方降压片两片，每天两次；氨酰心安12.5毫克，每天1次；地高辛0.25毫克，每天1次；速尿20毫克，每天1次；氯化钾1.0克，每天3次。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E，××降脂丸，××脑心通，等等。
入院查体：血压160/98毫米汞柱，心率92次/分,双肺底可闻及中量湿罗音。胸部X线示两肺中下野肺淤血，心影增大。ECG示：V1~V6ST段弓背向上抬高。
急查血：距胸痛发作两小时时生化全套大致正常。TC正常（4.8毫摩尔/升），TG升高（2.6毫摩尔/升），HDL-C略低（1.0毫摩尔/升），LDL-C偏高（3.4毫摩尔/升）。
急诊床旁超声：左室前壁活动度明显减弱，左室射血分数（LVEF）低（40%）。
本院诊断：冠心病，急性心肌梗死（广泛前壁），急性左心功能不全(Kil鄄lip2级)，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者。
本院治疗及随访：（1）急诊冠状动脉造影显示，冠状动脉前降支(LAD)近段100%堵塞，右冠脉主干(RCA)中段70%局限性狭窄，左冠脉回旋支(LCX)中段有一节段性狭窄40%~50%。立即行PCI，使阻塞相关血管LAD再灌注(距发病2.5小时),放置支架1枚。
（2）阿司匹林300毫克，即刻嚼服，以后每次300毫克，每天1次。氯吡格雷300毫克，即服，次日后每次75毫克，每天一次；卡托普利12.5毫克，每天3次；双氢克尿噻25毫克，每天1次；安体舒通20毫克，每天1次；氯化钾缓释片1.0克，每天1次；倍他洛克25毫克，每天1次；阿托伐他汀40毫克，每晚1次。
同时采用硝普钠静滴72小时后渐减量至停用，从15微克/分钟开始，每10分钟增加5微克/分钟至50微克/分钟,消心痛15毫克，每6小时1次。低分子肝素（克赛）60毫克皮下注射，每12小时1次。
患者在发病后1周时，无胸痛等不适感觉,出院。当时血压130/70毫米汞柱，心率60次/分，ECG：V1~V6T波倒置渐加深，血LDL-C正常（2.1毫摩尔/升)，TG140正常（1.58毫摩尔/升）。
发病4周时心脏超声：左心室前壁动度减弱，心尖部运动消失，LVEF升至50%，检查结果符合心梗、心功能不全和高血压的改变。
在发病6周时，患者仍无明显的不适感觉,血压120/70毫米汞柱，心率64次/分,ECG：胸前各导联T倒置变浅。LDL-C正常（1.8毫摩尔/升),TG正常（1.7毫摩尔/升),HDL-C正常(1.16毫摩尔/升)。继前治疗，定期复查。
在发病6月时，患者有时心悸,血压130/80毫米汞柱，心率84次/分。ECG：V1~V3T波倒置变浅。Holter检查无心律失常。症状限制性平板运动（+）：心电图II、III、aVF导联在Bruce2级时ST开始水平型下降0.1~0.2毫伏,持续4分钟。考虑RCA中段70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放置支架1枚。调整用药：倍他乐克50毫克，每天两次。
在发病12月时，平板运动试验阴性。血LDL-C正常(1.8毫摩尔/升)，谷丙转氨酶(ALT)升高（82单位/升，正常0~40单位/升），因此将阿托伐他汀改为20毫克，每晚1次；6周后ALT降至正常（40单位/升），LDL-C正常(2.1毫摩尔/升)，继前治疗。以后定期复查,长期坚持上述二级预防用药方案。
▲病例分析与点评
（1）因该患者为老年男性、广泛前壁心肌梗死（AMI），急性心功能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗法，首选PCI,其次静脉溶栓。
（2）在距发病2.5小时经急诊PCI将阻塞相关血管LAD再通，使更多的心肌获救，从而缩小了梗死心肌的面积，有效保护了心脏功能。时间就是心肌，时间就是生命。
（3）对急性冠脉综合征，再灌注后应该加强抗栓疗法，即低分子肝素抗凝，双重强化抗血小板治疗：阿司匹林及氯吡格雷。但另一方面，也要避免出血等不良反应。
（4）还要同时对抗心肌缺血以及控制各种危险因素，包括使血压、血脂、血糖、体重等达标，以及围绕戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平和等生活方式改善尽量全面达标。
（5）尽早用他汀类调脂药，越高危患者，越应强化治疗。其中，调脂目标:血LDL-C应为1.8~2.1毫摩尔/升)；其次使TG、HDL-C全面达标。
因该患者为高危患者，故用他汀类药物强化调脂。阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C，首先使LDL-C达标，其次使TG和HDL-C全面达标。必要时可考虑合理配伍用药，如他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依折麦布），调脂幅度较大、不良反应较小。
（6）减低心肌耗氧量：血压<120~130/70~80毫米汞柱，心率<60次/分左右。掌握β阻滞剂的个性化药理特点及用法。使血压、心率、血糖(<6.1毫摩尔/升)及血脂达标的同时，在住院床旁就应该开始健康教育，指导改善生活方式，控制体重，并与药物配合全面达标。
（7）尤其值得强调的是，该患者在AMI发生前10天，就已表现为心绞痛恶化为不稳定性，此时为急性冠状动脉综合征的明确求救信号，应该及时根据病情变化调整治疗方案，在强化药物治疗的基础上，评估冠脉血运重建术的指征及其时机，否则错失良机。
（8）平板运动试验是评价稳定性冠心病的冠脉功能的最有效的手段之一，如果阳性或合并典型的心绞痛症状、而且药效不佳时，就有必要进一步介入或搭桥手术干预之。应该重视将冠脉造影的形态学评价与其功能及缺血的临床情况的综合评价相结合。
（9）药物增加剂量应参考半衰期来调整，半衰期较短者可尽快加量，在一般情况每隔5个半衰期改变剂量，同时还应结合病人的代谢、病情及其他情况而定。如静脉点滴硝普钠，一般从每分钟15微克开始，每隔5~10分钟增加5~10微克，意的剂量为止。
若加量至血压降至低限水平附近，暂停加量，继续维持原剂量观察；若血压明显下降时，只要稍减滴速几分钟后便可恢复，必要时可与多巴胺合用。
硝普钠既可改善心功能、又可扩张冠状动脉，在国内常用60~360微克/分钟，甚至可加至500微克/分钟，可见剂量的个体差异如此巨大。临床指南的普遍原则必须与临床实践的具体情况相结合，才能做出正确的临床决策。
（10）在应用硝普钠的同时，不影响同时合用“ABCDE”的冠心病二级预防疗法。因为口服药物半衰期较长，待2~3天后才能达到血药浓度的稳态水平，此时渐减静脉药物直至停用，恰好形成静脉与口服药物疗效的动态性平稳过渡。
（11）动态调药要注意体现两方面的个性化，即病情个体化与药物个性化。应该考虑以下几个方面的要点：
1）患者的个体差异；
2）药物的个体化特点，β阻滞剂的个体化差异较为突出，要达到同一目标（血压和/或心率），如美托洛尔在不同病人的每日用量可从12.5毫克到200毫克之间波动，即使同一患者在不同病期也有较大的剂量差别；
3）合用其他的相关药物时，剂量需要调整，例如β阻滞剂与地尔硫卓合用时，应严密观察两药的减慢心率和/或抑制房室传导作用的可能叠加；β阻滞剂与长效双氢吡啶类钙拮抗剂合用，副作用互相抵消，又便于调整剂量，可能是较好的选择；
4）要避免药物的耐受性，还须在适当的时间调整适当的剂量，如硝普钠、硝酸甘油等。
5）药物剂量的选择，还应考虑药物代谢的时间动力学及其剂型差异。临床上根据不同的治疗目标，有时需要负荷量、维持量或加强量。须知，不论疗效还是副作用，量变会引起质变，应全程科学选择合适的用药剂量。
（作者单位：中国医科院阜外心血管病医院 顼志敏）