超低位直肠癌保肛手术要有“风险”意识

来源：中国医药报

□衣晓峰 孙理 邱黎
[b]直肠癌患者对生活质量的
要求不断提高[/b]
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院结直肠外科主任王锡山教授告诉记者，随着我国人民生活水平的提高，国人结肠、直肠癌的发病率明显上升，同时结肠、直肠癌患者对术后生活质量的要求也在不断提高。当前国内结肠、直肠癌的发病呈现两个显著特点：一是虽然人群发病年龄明显老龄化，但青年病人所占比例较欧美国家明显偏高；二是从发病部位的比例看，近端结肠癌的发病率有“水涨船高”的趋势，但直肠癌仍多于结肠癌，且直肠癌病例中约有半数以上肿瘤居于中低位置。当癌灶距肛缘小于或等于7厘米，为低位直肠癌；癌灶距肛缘小于或等于5厘米，为超低位直肠癌。传统经典Miles术式在根除这种中低位直肠肿瘤时，还必须切掉肛门，并做永久性腹壁造口。因此传统术式在身体和精神上带给患者巨大的双重伤害以及生活的极度不便，导致部分患者宁肯病情恶化也绝不接受手术。
王锡山教授介绍说，当今社会，人们已不再愿意接受某种器官功能丧失的生活，而是要通过修复和置换的方式恢复人体器官的正常生理机能。患者对专家的要求由单一“挽救生命”的目标，变为“缓解或治愈疾病，改善生活质量”的双重标准，期盼不但能恢复健康，还要提高日后的生活质量。这就给外科医生带来了新的挑战：如何在避免终身“造瘘”，保留健全的排便功能的同时，尽可能降低局部复发率和提高5年生存率？随着人们对直肠的生理解剖、直肠癌的病理和生物学特性的执著探索，以及近年来外科新手术器械的飞速发展，患者保肛的强烈愿望逐步变为现实。超低位直肠癌保肛手术保留了完整的肛管和肛门结构以及排便反射功能，患者不仅能保留排便能力，生活质量得以保证，同时心理压力降到最低点。作为一个完整的社会人，患者可以最终回归社会和奉献社会。近年来，国内陆续有学者在总结大宗病例样本的基础上，提出超低位直肠癌保肛手术的复发率和5年生存率，并不比传统的腹会阴联合切除术效果差。这一结果提示，对于肿瘤病灶局限、组织学分化良好、自身情况尚可的很多超低位直肠癌病例，避免“改道术”是完全可行的。
[b]理论依据支持
超低位直肠癌保肛手术[/b]
从医25年来，王锡山教授一直致力于直肠癌保肛的实验研究、理论探讨与临床实践。通过对直肠系膜内逆向侵润距离和直肠侧肠管逆向侵润距离的潜心观察，王锡山发现95%以上的直肠癌肠壁逆向侵润距离不会超过2厘米，95%以上的肠系膜逆向侵润距离不会超过3.5厘米，同时发现约80%的病人未发生肠壁的逆向侵润，约75%的病人未发生肠系膜的逆向侵润，这为更多超低位直肠癌病人保留肛门提供了依据。
超低位直肠癌保肛手术的预后包括生存期和生活质量这两大内容。目前的研究表明，决定直肠癌预后因素的是肿瘤生物学行为及病理分期，与是否行低位保肛术无关，且术后复发率与肿瘤远端切除长度并非呈线性相关。如果病例选择恰当，手术操作正确，又在保证安全的基础上，低位保肛术的局部复发率并不比根治术增高。
直肠位于狭小的骨盆腔内，解剖结构复杂，手术操作困难。维持排便功能正常是个非常复杂的过程，需要有控制排便的解剖结构的存在，如肛提肌、括约肌等，且需保留一定长度的肠管，才能保证术后有较好的排便功能。因此，低位保肛术不是将肠管机械地连起来就行了，而是在此基础上，保住良好的排便功能才称得上是成功的手术。吻合器尤其是双吻合器的出现并在临床广泛的应用，使得“低位前方切除吻合术”变得简单易行，在技术上极大地提高了超低位直肠癌保肛术的成功率。
[b]多种因素决定
超低位直肠癌保肛与否[/b]
王锡山教授指出，对直肠癌患者来说，是否选择保肛手术，需要客观、科学、综合地分析和判断风险因素，医患双方都必须坚守的原则是“保命第一，保肛第二”，这样才能确保病人获得最大益处。
直肠癌保肛手术是否实施应根据病人术前和术中检查的结果来决定。其中，术前因素包括肿瘤下缘距肛门的距离、肿瘤大小、数量、病理分期和分型、环周度、侵犯肠壁的深度、是否有淋巴结转移、是否侵犯邻近器官以及患者的性别、年龄、肥胖程度、骨盆宽度等诸多因素。
此外，在施行中低位直肠癌保肛手术中还会有许多不确定的风险和问题，由于骨盆腔空间狭小，器械操作困难，肠道闭合机会往往只有一次。在手术过程中，医生利用“弧形切割吻合器”对低位直肠进行切断、缝合，然后将肿瘤处肠管的远端肠壁组织进行术中快速冰冻病理切片，如果肠管切口端未发现癌细胞残留，则病人可以保留肛门；如发现有癌细胞存在，就意味着保肛手术已无意义，必须改行传统的“腹会阴联合切除术”。
现阶段，可以说保肛手术已不存在手术操作技巧的问题，而是在“保”或“不保”之间进行正确选择的问题。外科医生应遵循的原则包括，不因保肛而影响超低位直肠癌患者的生存期；术后复发的可能性不因保肛手术而有所增加；患者术后应能保留较好的控便和排便功能。
对于超低位保肛手术病人来说，只有一次手术切除的机会，这其中有99%的病人是受益的，只有1%是失败的。如何看待和理解这个数据，对医生和患者都是至关重要的，没有1%病人的理解、包容和承担风险，医生就不敢冒险，从而使99%的病人获益。王锡山说道：“这里，我要强调的是，凡事有利就有弊，就当事病人而言，任何手术都会有风险。特别是双吻合器超低位保肛术，更有成功与失败并存的风险，患者和医生一定要有风险意识。”
采访最后，王锡山教授感言道，一个好的医生，不光要有精湛的医技，更要有良知、爱心、责任感和道德感。时下，由于多种因素，人们对疾病风险的承受程度已经减到最低，认为到医院就应把病治好，而现有的医疗水平尚未达到完美的地步，过高的期望值往往与现实产生极大的落差，这也是导致医疗纠纷和医患矛盾增加的根源。在这种背景下，作为敢于负责的医者，务必要把病人的利益置于首位，要勇于探索、勇于创新、勇担风险，和患者及家属一道共同抗御疾病的威胁。换言之，患者既然把自己的生命托付于医生，医生就要以感恩的心理擎起这份重托，这是一份神圣的荣誉和职责。“德不近佛者不可为医，技不如仙者亦不可为医”，王锡山教授这样勉励自己。