正确认识脉诊

来源：中国中医药报

□ 陈清光　上海中医药大学费兆馥名师研究室
●无论是神化脉诊，还是贬低脉诊，都是对脉诊的误解。准确地据脉断症并非评价中医师水平的标准，诊断水平高超不等同于医术高明。四诊合参，才是王道。
●疗效是中医诊疗的根本，如何提高临床中医师诊脉水平和疗效，应当是目前脉诊研究的题中之义与最终目的。
近日在北京举行的全国第十一次中医诊断学术年会上，笔者有幸聆听了多位脉诊专家的报告。他们为中医脉学的继承和发扬增添了新活力，将脉诊研究成果扩展到更为广阔的新兴领域，带动更多人热爱中医、关注脉法，扩大了脉诊在民间的影响，他们对脉诊的艰辛探索令人敬佩和学习。
对脉诊认识存在误区
由于受西医思维的影响，现实中，一些中医师西化，忽视甚至遗弃了中医四诊，反而借助西医诊断技术来处方用药：感冒发热用清热解毒，冠心病取活血化瘀……如此千篇一律，悖于中医辨证论治精神，疗效可想而知。真正四诊合参辨证论治，指导处方用药的中医师已不多见，能够诊脉述症的更是凤毛麟角。这造成中医在公众心目中的地位和信誉下降，很多的患者从中医科走出来时会抱怨：这是什么中医，连脉都不把。临床实习中，学生也困惑：学到的诊断知识用不上，也不知如何使用，更别提开处方，造成对中医信心的丧失。中医西化，诊法遭弃，疗效打折，可谓当前“中医之病”。而近年来中医学术界和民间涌现出的这些脉诊高手，正体现出他们对当前中医存在问题的关切和所做的努力。
《黄帝内经》曰：“微妙在脉，不可不察。”当前百姓以及很多中医师对脉诊的认识存在两种误区：一是神化脉诊。很多患者看病时，认为中医很“神”，一摸脉就能知道所有病情来由，把脉不准的中医就不是好中医，所以他们一句话不说，直接伸手放在医生面前，考验医生的水平。很多中医师，特别是水平较高者，也刻意借助脉诊炫耀自己的才能，故弄玄虚，招揽病人，一诊脉，便叙述病人的症状，常常使病人佩服得五体投地。这是非常不可取的，对于这种情形，《韩氏医通》早有训言：“世俗讳疾试医，医复讳情妄臆，而豪贵妇女往往不得望、闻，岂不大错？”二是很多医生，主要是西化的中医贬低脉诊。他们认为把脉没什么了不起的，不过是看看强弱，数数心率，对诊治无关紧要，更有甚者假装把脉，为思考治疗方案争取时间，自然对病人说不出什么。
何为脉诊
《古今医案》指出：“脉为医之关键。”那么，何为脉诊呢？脉诊是中医诊疗过程中至关重要的一环，主要是根据脉象分析元气阴阳的偏盛，体察病邪之所在，探求五脏气血的寒热虚实，进而识病辨证，审证求机，指导处方用药，推断预后。脉诊是中医最具特色的诊法之一，因而中医历代经典著作无不重视脉诊。《黄帝内经》中专门论脉的就有《脉要精微论》、《三部九候论篇》、《玉机真脏论》等六个篇章。《难经》论脉者占四分之一多，确立寸口脉法并为后世所宗。医圣张仲景更是将脉诊置于首要位置，每卷皆名“辨某某病脉证并治”，即依据脉之变化来确定证。证即疾病某一阶段的病机总和，治法依据病机而立，方药依据治法而出，形成完整的以脉为中心的辨证论治体系。第一部脉学专著《脉经》提出辨脉识病、脉证兼施的临证方法，使脉诊易于掌握，广为流传。由此，我们也可得知，中医脉诊，首先是为了探寻病机，而非症状。中医师是通过病机来推断症状。
很多疾病的性质、吉凶顺逆皆以脉断。比如在临床见到尺脉虚的患者，我们可得知病机为肾精不足，病人应当出现腰酸耳鸣等症状，应当治以补肾益精；右关浮弦而大时，我们可得知病机为肝气犯胃，病人应当出现胃疼，嗳腐吞酸等症状，大致相当于西医“胃炎”的症状。某些特殊情况下，诊脉查病甚至可以做到西医望尘莫及的地步。比如，笔者在跟师的过程中，某次曾有一七旬老妪以“盆腔积液西医久治不愈”来诊，老师诊脉为涩而有力，细问得知患者发病以来有便秘严重等情况，遂神色凝重地让其转诊肿瘤科，并做相关西医肿瘤指标检查。患者走后，老师告诉我说，这例病人可能是大肠癌，我半信半疑。后来患者子女专程前来，称赞老师诊断准确。
准确地据脉断症并非评价中医师水平的标准，诊断水平高超不等同于医术高明。比如，笔者今后遇到类似的老年患者，也可能据脉诊断某某癌症，但我的医术与老师却不可同日而语。在辨别脉象基础上的辨证论治与疗效的高低才是评价中医师的可靠依据。同时，较为精准地据脉断症有其特殊性，并非普遍规律，无法对每个患者都实现。较为精准地据脉断症是可遇不可求的，我们不能也不应当苛求完全达到。
脉诊无法替代四诊
尽管脉诊是四诊中最为重要和可靠者，但作为四诊之一，终究无法替代四诊。它不可能诊知所有的症状，许多病症未必通过脉象反映出来，出现某种脉象也未必一定出现症状。比如，现在很多女性为涩脉，却没有任何症状。更何况还有舍脉从症之例，这时据脉断症往往不准确，甚至相反。我们应当遵循《黄帝内经》“有者求之，无者求之”的探求病机原则，在结合其他诊法的基础上，思考原因，宁失其脉症，勿失其病机。诸如外感表证反见里证之脉，我们应当考虑到外邪化热入里；虚证之人反见实脉，我们应当考虑到因虚致实。
从诊脉水平而言，中医师大概可分为三种：水平最高者，说出三到五个或然症状，至少有一两个符合，对于某些特定疾病（并非所有疾病），可以说出相符的西医病名；水平稍次者，说出的症状有可能不符合实际，但与中医病机证型相关；水平最次者，或者一言不发，或者滔滔不绝从头到脚说出症状，总会有一个症状包含其中，甚至采取心理暗示等手段。《黄帝内经》称脉诊为“切而知之谓之巧”，恐怕不是没有道理的。因此，四诊合参，才是王道。故《素问》言：“能合色脉，可以万全。”
疗效是中医诊疗的根本
古代臻入化境的脉诊高手，他们不但诊脉神乎其神，更难能可贵的是处方用药效如桴鼓。陈寿《华佗传》载：广陵太守陈登患有怪病，胸中烦闷，面赤不食，久治不愈。华佗为之诊脉后曰：“府君胃中有虫数升，欲成内痈，食腥物所为也”。开方服药二剂，吐出虫子三升，“赤头皆动，半身是生鱼脍”，太守病自此而愈。《奉贤县志》、《松江府志》载：明时松江(今上海)名医姚蒙，精太素脉，“言人生死每奇中”，时江南巡抚邹来学有病召姚医治，诊毕曰：“大人根器(指阴茎)上别有一窍，常流污水，对否？”邹大惊：“此吾之隐疾，事甚秘，汝何以知？”姚曰：“以脉得之。”邹始露出笑容，谢而求方。姚蒙说：“不须药也，至南京即愈。”
前事不忘后事之师。疗效是中医诊疗的根本，若临床中医师，诊脉高明，疗效显著，可谓完美，这也应当是目前脉诊研究的题中之义与最终目的。