麻杏石甘汤方证解析

来源：中国中医药报

□ 祝子贝 河北医科大学
《伤寒论》42条：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”对于此条，伤寒注家多以伤寒发汗而表未解，且肺中因寒而蕴热为论。如尤在泾《伤寒贯珠集》：“缘邪气外闭之时，肺气已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗而出之表者，必从内而并于肺耳。”笔者试论之。
“太阳病……无汗而喘者，麻黄汤主之。”风为百病之长，挟寒之势入人肌表，闭塞皮毛玄府。“肺之合皮也”，肺气因之开阖不利，清气当降不降，浊气当发不发，故而喘作。此以麻黄桂枝发汗祛邪，杏仁复其肃降之性，汗出喘定。然麻黄杏仁甘草石膏汤方中石膏重用至半斤，为麻黄一倍之量，后世温病学家用此方，石膏更四倍于麻黄，从而制麻黄之温，使全方现辛凉之性。故笔者以为此喘当为肺中郁热，燔灼娇脏之热喘，至于外感风寒乃《伤寒论》中此证发病之因。纵使其人无风寒表证，其方亦在可用之列。以其方观之，方用石膏，直入肺中清其郁热。《神农本草经》认为石膏“主……惊喘，口干，苦焦，不能息”。肺质轻清空灵，一开一阖，清气入焉；脾气散精，上归于肺，肺朝百脉，通调水道，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛。以其郁热灼伤肺窍，津液之上源受伤，以致津液不得上承，无由敷布，而有惊喘、口干、苦焦、不能息之症。麻黄中空，其象玄府，古人皆称其治喘之功，其味辛，其气轻，径入肺中，复其宣发之职；配以杏仁能散能降，降气润燥，专入太阴肺经，乃利下之剂，复其肃降之功。二药一宣一降，正合肺之特性，助其宣肃，故而喘定。是以麻杏相配乃治喘要药。正如王子接《绛雪园古方选注》：“麻黄开毛窍，杏仁下里气，而以甘草载石膏辛寒之性从肺发泄，俾阳邪出者出，降者降，分头解散。”王泰林则直言：“用麻黄是开达肺气，不是发汗之谓，重用石膏急清肺热以存阴，热清喘定。”咳、喘见症为异，其理则同，知其一则彼亦明。
《伤寒论》中此方并无脉象描述。近贤曹颖甫《经方实验录》以其治烂喉痧、乳娥等温热之疾，其脉当数；又临床观此类患者方证脉多滑数或躁数。总之，以其为郁热，脉必当不离数，其舌质亦多为光绛。