熊大经：从少阳论治耳鼻喉病

来源：中国中医药报

□ 张勤修 成都中医药大学附属医院 刘敏 冀庆 成都中医药大学
●“少阳”包含经腑两层。以经络而言，少阳经脉介乎表里之间，连接表里经气以称为枢。以脏腑言，胆主阳气之生发，三焦统领阳气之气化；胆主枢之启动运转，三焦继以道路畅通，形成枢路一体，枢运机转，气、火、水布散上下内外。脾胃与少阳枢机在生理和病理上关系密切；少阳经脉与五官相连。
●六腑清阳之气，五脏精华之血，皆上注于头面清窍，清窍方能完成正常之生理功能，所以精纯之血上达五官之“清道”要畅通，水湿痰瘀下趋外泄之“浊道”要疏通，五官自身血络要宣通，故五官（主要指耳鼻咽喉）疾病，当从少阳立论，治以运枢机，升清阳，降浊阴，和清窍。耳病应开肺通心，益脾滋肾，总以枢转窍和为宜；鼻病应胆肺同调在前，调脾益胃善后，前后未离少阳；咽部疾病应和胃利胆，益气生津，皆为窍通。
成都中医药大学熊大经教授家族五世业医，从其祖父、父亲始专于中医喉科，其中尤以其父亲熊雨田先生声望最著。熊大经承其父辈学术思想，经过40年的临床实践，提出论治五官（主要指耳鼻咽喉）疾病，当从少阳立论。
由于六腑清阳之气，五脏精华之血，皆上注于头面清空之窍，清窍方能完成正常之生理功能，所以精纯之血上达五官之“清道”要畅通，水湿痰瘀下趋外泄之“浊道”要疏通，五官自身血络要宣通；病在五官，治在枢机，宜求之于少阳：运枢机，升清阳，降浊阴，和清窍。耳鼻咽喉疾病在总的病机上表现为“郁”，故论治耳鼻咽喉科疾病除应重视五官局部辨证外，更应注重从全身整体调治，治疗的核心思想在于“通”。
清阳出上窍 浊阴出下窍
在五官科中清阳的基本含义主要指人体气化过程所产生的精微物质。气血津液经过气化过程，其中的精纯部分升华上达成为“清阳”，以温熙濡养清窍。浊阴指人体气化活动中所产生的废物及病理现象、病理产物，如水湿痰饮、瘀血等。
正常状态下清阳在上，浊阴在下，如《素问·阴阳应象大论篇》中言:“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四支，浊阴归六府。”若这些有形之浊不寻常道则均可害清，使浊居清位，清浊相干。这种现象正是五官科病证发生的重要原因。
总之，清阳以升为顺，浊阴以降为和，清升浊降，升降有序则五官能发挥其生理功能。故治疗之法无外“升清降浊”。“上焦得通，津液得下，胃气因和”（《伤寒论》230条），喉痹、暴聋病人气色、精神状态等大为改善，患者的情绪变得积极乐观等，熊大经认为这些都是“清阳出上窍，浊阴出下窍”的反应，是气畅郁疏，血和络通的表现。
少阳为枢机 十一脏取决于胆
这里“少阳”包含经腑两层。以经络而言，少阳经脉介乎表里之间，连接表里经气以称为枢。以脏腑言，胆主阳气之生发，三焦统领阳气之气化；胆主枢之启动运转，三焦继以道路畅通，形成枢路一体，枢运机转，气、火、水布散上下内外。《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”出入升降正是枢机转运的表现。
足少阳胆内藏精汁，寄有相火
胆内藏精汁，疏泄腑气，清而不浊，故称“中精之府”，藏而不泻，又类于脏，为六腑之一，亦为奇恒之腑。《内经》“凡十一脏取决于胆”，高度概括了胆在人体的重要作用。具体表现在“胆属少阳，其气生发，则万化始生”，故吴东锡《医学求是》认为“阳之初生而始发则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢”，十一脏腑的功能活动，清升浊降，表里出入，必基于胆气生发，枢机运转。且胆寄相火，宣布在三焦，流畅通达，充斥表里，温煦周身。
所以，胆在心理上，可决断肝之谋虑，协调情志，保持相对稳定；在生理上，可调节脏腑的功能状态随环境及个体需要相应变化，以此保护机体，助正抗邪，所谓“气以胆壮，邪不可干，致使十一脏取决于胆”。胆精司降，胆气主升，胆中相火宜通达流畅，正合“枢”之本性；胆振启阳气、协调情志与应变力对脏腑的决断作用，正切“枢机”之内涵，此即胆在少阳枢机中的功能特性。
手少阳三焦为人体元气、水、火等运行的道路
《中藏经》云:“三焦者，人之三元之气也……总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气，三焦通则内外左右上下皆通也。”从《内经》“三焦者，决渎之官，水道出焉”，“故三焦出气，以温分肉”，《金匮要略》“三焦通会元真”，以及《难经》所云“主持诸气”，可以认为，三焦实为元气、火、水布散、输布的道路。若三焦功能失常，可累及有关脏腑，而有关脏腑的病变，亦可影响到三焦的功能。三焦“主持诸气”，主气化，决渎水道，经历于五脏六腑。因此三焦做为脏腑之间联系、气化的播散、以及营卫水谷诸气周流的通路，有机地组织了各脏器间的密切协作。三焦气化在沟通脏腑功能，维持气机升降出入与水道通畅等方面的关键性作用，同样具有枢机的意义。
由于少阳为枢，生发阳气，主疏泄，气机的条畅离不开少阳之转枢。但是若只是强调少阳在调达气机方面的作用，而忽视它是由阴出阳的枢机，就会使本末倒置。
少阳枢机与脾胃枢纽的关系
脾胃枢纽与少阳枢机的相互关系，主要体现在以下三方面。
火以生土
这里的“火”是指命门之火，而非君火，故五行中火以生土，并不是心火生脾土，而是命火生脾土。命门之火并不直接生土，需通过胆和三焦才能到达脾胃（中焦）。少阳胆内寄相火，通过胆和三焦敷布全身（包含中焦在内），以温熙、推动脏腑运行。这样脾胃得命门相火温煦，则受纳腐熟水谷，化生精微，灌溉四旁，营运周身。反过来，脾胃化生的精微物质以充养五脏，五脏精气满溢，则封藏于肾，化为元阴元阳，元阳即是命火。
木以疏土
在气机上，脾胃升降有赖胆气升浮。李东垣在阐发《内经》“凡十一脏皆取决于胆”时指出:“胆者，少阳春生之气，春气生则万物化安，故胆气春生，则余脏从之。”在消化水谷上，胆内藏肝之余气（胆汁），人未进食物，则储藏于胆，进食时则泌于肠腑，化食物为精汁，以供机体之用。胆中相火清明，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得其疏达，故水谷化。另一方面，脾胃为后天之本，气血生化之源，其纳运相合、升降有序又是少阳枢机运转不息的基础，故中气不足，少阳生发无力，木不疏土则脾胃呆顿；少阳气滞，枢运内郁则升降失宜，实邪中阻，脾胃窒塞。所以二者必须相互为用，协调有序，才能保证升降出入、生克制化咸宜，脾胃纳谷运化之机，既不匮乏，亦不亢奋，水谷精微化生不尽。
调理脾胃诸方常辅以升发少阳之品
在治疗上，调理脾胃诸方常辅以柴胡、升麻、谷芽、麦芽之属，升发少阳之气，助脾生清，助胃和降，复其纳运水谷，化生气血之职。对此，李东垣可谓体会最深，其治疗虚证之补中益气汤于大队益气健脾药中佐入升麻、柴胡可谓点睛之用；治疗实证脾胃积热的清胃散《兰室秘藏》，重用升麻发散郁热，实寓防止过用寒凉遏其枢机之意。
少阳枢机与五官疾病
《伤寒论》263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”明确指出五官疾病与少阳密切相关。少阳经脉与五官相连，所谓经络所过，主治所及，这些都是治从少阳的理论渊薮。然而将这一理论运用在耳、鼻、咽喉病中，又同中有异，以下结合实例具体说明熊大经教授少阳思想在耳鼻喉科的运用。
耳病
以耳鸣耳聋为例。耳鸣与耳聋临床上常常同时或先后出现，古人认为鸣为聋之渐，即耳鸣耳聋是同一疾病的不同程度。中医古书里对耳鸣耳聋发病机制的阐述很多，但治耳鸣耳聋之法，都未出五脏（腑）范畴。熊大经认为枢少阳、和耳窍应为治法核心，并将这一理念概括为“开肺通心，益脾滋肾，总以枢转窍和为宜”。
鼻病
《素问·气厥论》：“胆移热于脑，则辛 頞鼻渊，鼻渊者浊涕下不止也。”足少阳胆经的支脉从目锐眦分出下行大迎，会合于手少阳，抵于頞。对这句经文熊大经颇为推崇，并据此制成治疗鼻科疾病的著名成方“鼻渊舒口服液”，其临床疗效颇佳。熊大经将少阳思想在鼻科疾病中的具体运用，归纳为“胆肺同调在前，调脾益胃善后，前后未离少阳”。
咽喉病
熊大经在继承古人经验的基础上认为，无论胆实、胆虚皆可致咽喉不适。他将在实践中运用少阳学说治疗咽部疾病的理论概括为“和胃利胆，益气生津，皆为窍通”。
熊大经强调在治疗耳鼻喉科疾病时应注意以下3点：一是在少阳病中，其病机虽多实多热，但亦见虚寒；二是少阳受病，多表现相火内郁、水饮停蓄之证（耳为宗脉汇聚，又常兼瘀）；三是治疗少阳病，必须重视胆气、胆精升降和调，用药亦多寒热并用，虚实共治。
病案举例
患者张某某，男，29岁。2009年11月24日初诊。主诉：鼻塞、头痛、流脓涕10余年。检查：双下鼻甲肥大，中甲息肉样变，中鼻道、鼻底有较多脓性分泌物，脉滑数，舌质红，苔黄腻。诊断：鼻渊(肝胆湿热型)。处方：柴胡、黄芩、白芷、川芎、法半夏、枳壳、瓜蒌各10克，黄芪30克，地龙20克。6剂，水煎服。另予鼻炎舒口服液，每次1支，每天3次。
2009年l2月4日二诊：患者脓涕明显减少，仍有头痛、鼻塞，苔黄腻。上方去黄芩，加藁本15克，泡参30克，藿香10克，以化湿止痛。6剂，水煎服。
2009年l2月11日三诊：患者诉头痛、鼻塞减轻，脓涕减少。继服上方6剂后症状基本消失，患者满意而归。
按：熊大经根据《素问·气厥论》“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者浊涕下不止也”，结合自己多年的临床实践，对498例鼻窦炎的证型进行了总结，结果发现肝胆病变型患者占大多数，为363例，占72．89％。认为鼻渊初期多为肝胆湿热，久则肺脾不足，胆热内扰。治疗上初则清泻肝胆，佐以芳香通窍（降中有升）；久则补益肺脾，疏泄胆热，所以总的治则在于疏转少阳枢机。枢运转，清阳升，浊阴降，鼻窍通。
本例患者一诊属典型的肝胆湿热型鼻渊，方从和解少阳的经典方剂小柴胡汤化裁而来。方中柴胡、黄芩、法半夏和解枢机；原方人参、炙甘草扶正达邪，然皆味厚之品，欲其清升，故以黄芪易人参、炙甘草，因黄芪不仅益气助运，且气雄味薄主升，更合病机；白芷、川芎芳香通窍，枳壳、瓜蒌泄降浊阴，升降相因，枢机转运；助以地龙清热利水，通经活络，以利鼻窍。二诊胆热降，浊涕减，药既中病，无需更张，去黄芩，加藁本15克，泡参30克，藿香10克，增强芳香化湿，通窍止痛之力。三诊病已大衰，继进原方6剂，以追穷寇。
纵观全案，理法方药，环环相扣，药随症转，药味不多，却有顾盼之妙，必是深研《伤寒》有得，方能达此化境。