抗抑郁新药度洛西汀与抑郁症诊断和治疗新进展

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抑郁症诊断和治疗新进展
抑郁症是一种严重疾病，发病率高，患者自杀率非常高。目前，抑郁症在全球的疾病负担排名中位居前列，而且随着时间的推移，预计到2020年，抑郁症的全球疾病负担排名可能上升到第二位。
抑郁症与躯体症状共存
患有躯体疾患的患者通常容易伴发抑郁症，约50％的卒中、帕金森病患者，25％的癌症患者伴有抑郁症。另外，多发躯体症状提示患者可能存在抑郁症。一项在全球（包括上海）进行的调查研究表明，躯体症状数量与精神症状数量成明显线性相关关系。疼痛症状与抑郁症高度相关，欧洲一项研究表明，正常人群中疼痛症状的发生率约为15％，而在抑郁症患者中，疼痛发生率为正常人群的3倍。
目前存在的抑郁症诊断标准都比较强调精神症状，相对忽视躯体症状。一项国际研究提示，69％的抑郁症患者存在躯体症状。77％主诉精神症状的抑郁症患者得到诊断，而仅有22％主诉躯体症状的抑郁症患者得到诊断。忽视躯体症状导致抑郁症被误诊或漏诊，使患者辗转于其他临床科室寻求治疗，既延误了患者的诊治，也浪费了医疗资源。

治疗抑郁症新药——度洛西汀
研究表明，疼痛等躯体症状对目前广泛使用的5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药物反应最小。新型的双通道抑制剂（SNRI），如度洛西汀，能够显著抑制神经元突触对5-HT和去甲肾上腺素（NE）的再摄取，对抑郁症患者的躯体症状能起到明显的缓解作用。临床试验证实，度洛西汀60 mg可有效控制抑郁症患者的精神和躯体症状（图1和图2）。临床医师实践工作中碰到躯体疼痛症状表现明显的抑郁症患者，可以尝试采用度洛西汀进行治疗，可取得较好疗效。
度洛西汀的临床药理学及临床应用
度洛西汀的药效学
度洛西汀的化学名称为(S)-(+)-N-甲基-g-(1-萘羟基)-2-硫苯丙胺盐酸盐，是一种5-HT与NE再摄取的强效、高度特异性双重抑制剂。临床前研究表明，度洛西汀（≥60 mg/d）能平衡地抑制5-HT和NE再摄取，显著提高大脑额叶皮层和下丘脑细胞外5-HT和NE水平；与其他抗抑郁症药物相比，度洛西汀平衡抑制放射性配体结合至5-HT和NE再摄取转运体，NE/5-HT比值为9，是目前该领域内最平衡的双通道抑制剂（表1）。
度洛西汀的药代动力学
度洛西汀（肠溶制剂）口服后吸收完全。平均滞后2小时药物开始被吸收，峰浓度时间为6小时。连续服用3天血药浓度达稳定状态，外周半衰期为12小时。药物与血浆蛋白有高度亲和性(>90%)。
药物通过肝细胞色素P450酶系统中的2D6和1A2同工酶代谢(1A2>2D6)，无具有临床意义的活性代谢产物。口服剂量大约1%以原形经尿液排泄、70%以代谢产物形式经尿液排泄、20%以代谢产物形式经粪便排泄。肝、肾功能不全可影响药物排泄，不推荐在肝、肾功能不全患者中使用度洛西汀。
度洛西汀的临床应用
目标剂量：度洛西汀起始剂量和治疗剂量一样，都是60 mg qd，如果患者不能耐受起始剂量，可以考虑用较低的起始剂量或指导患者在用餐时服用。最近的研究显示，在用餐时服用60 mg度洛西汀，可以显著降低恶心发生率。对于起始剂量较低的患者，应该尽快将剂量调整回目标剂量60 mg qd。
目标患者：同时伴有情绪症状和疼痛性躯体症状的抑郁患者和躯体不适主诉多的抑郁患者。
表1 几种抗抑郁药物体外抑制单胺再摄取的能力
化合物 NE 5-HT NE/5-HT
度洛西汀 7.5 0.8 9
文拉法辛 2480 82 30
氯咪帕明 38 0.28 136
氟西汀 240 0.81 296
帕罗西汀 40 0.13 308
舍曲林 420 0.29 1448
西酞普兰 4070 1.2 3391
度洛西汀药理机制及临床疗效
目前对抑郁症的治疗目标已经从有效提高到临床治愈。研究表明，无残留症状的临床治愈可降低抑郁症的复发风险，在获得临床治愈的抑郁症患者中，伴有残留症状者复发速度和比例均为无残留症状者的3倍。抑郁症的残留症状中，94％为躯体症状，躯体症状是妨碍患者获得临床治愈的主要障碍之一。根据新的治疗目标，接受SSRI类抗抑郁药物治疗的患者仅有33%获得临床治愈。
另外，多项研究提示，43.4%～69％的抑郁症患者存在躯体疼痛症状；疼痛的严重程度与抑郁症的严重程度成正相关；疼痛性躯体症状可预测患者临床治愈的时间长短；通过改善疼痛症状可以获得更高的临床治愈率。
ARTIST（A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment）研究显示，抑郁的情绪障碍和躯体症状对SSRI类抗抑郁药物的反应不同，伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应最小（图1）。
由于SSRI类药物的起效时间、临床治愈率和对躯体症状的疗效不够理想，因此临床上需要疗效更强的双重作用药物以期达到更高的临床治愈率，快速缓解症状，有效治疗抑郁症相关的躯体症状(尤其是疼痛性躯体症状)，同时具有较好的安全性和耐受性。
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度洛西汀是新型的SNRI类药物，临床前研究显示，度洛西汀能平衡地抑制5-HT和NE再摄取，度洛西汀与5-HT/NE转运体有高度亲和力，与其他神经递质没有显著亲和力。度洛西汀有效作用于各种临床前持续性疼痛模型。
证据显示，对抑郁症伴随的疼痛性躯体症状进行有效治疗，有助于获得更强的临床疗效、增加患者获得临床治愈的机会。
6项随机双盲安慰剂对照临床研究表明，度洛西汀60 mg/d临床疗效良好。2项独立研究证实了度洛西汀60 mg/d的临床疗效，度洛西汀治疗第1周即显著改善精神性焦虑；治疗第2周，度洛西汀即可显著改善抑郁症状；度洛西汀显著改善抑郁伴随的各种躯体疼痛症状。
度洛西汀临床研究中（40～120 mg/d）常见的不良反应为恶心、呕吐、口干、乏力、嗜睡、多汗、食欲减退等。度洛西汀组因不良反应的中断率为9.7%，安慰剂组为4.2%。度洛西汀对血压、心率、QTc间期的影响没有临床意义。
总 结
随着对精神健康的重视，抑郁症的诊治也在不断进展。我们需要更多作用机制不同、疗效更好的药物，以给患者提供最佳的治疗选择。欣百达是一种平衡的双通道抗抑郁药，可以更快、更广泛地缓解抑郁症的情绪和躯体症状，帮助患者获得更高临床治愈率。欣百达2004年底在美国首先上市，2007年2月即达到“重磅炸弹”的标准(单年销量超过10亿美金)，相信在中国上市后，也能让更多的中国患者摆脱抑郁症带来的身心痛楚。