中医药干预冠脉介入术后再狭窄大有作为

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以冠脉内支架置入术为基础的冠心病介入治疗技术（PCI）目前已成为冠心病血运重建治疗的重要手段。据统计，2001年全世界范围内开展的各种PCI治疗约260万例。我国2000年完成1.2万例，2001年完成1.6万例，每年都在以30%~40%的速度增长。尽管数量与国外相差甚远，但发展十分迅速。但是，术后再狭窄（RS）问题一直困扰着冠心病介入治疗的发展。对此，世界中医药学会联合会心血管病专业委员会副会长、广东省中医院张敏州教授在日前召开的第八次全国中西医结合心血管病学术会议上介绍说，PCI术侧重于冠脉局部病变的干预，术后可诱发斑块不稳定和血小板、凝血系统激活，而中医药长于对患者整体调节，二者互相补充、有机结合，可为冠心病的中西医结合研究带来新的发展契机。那么，中医药在冠心病介入治疗中可发挥哪些积极作用，在此领域取得了哪些关键进展呢？日前，记者就此采访了张敏州教授。
问：自1977年9月Gruentzig开展了世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术以来，冠心病的介入治疗迅速推广，但术后再狭窄一直是临床面临的一大难题，中医药干预对防治再狭窄能起到哪些积极的作用？
答：近年来，冠心病介入治疗的适应证不断拓宽、复杂病变介入治疗成功率不断提高、急性心肌梗死急诊介入治疗得到广泛应用。无论是冠心病介入治疗的器械还是介入治疗的手段都有了很大程度的改进，介入治疗方面的经验日益丰富。但是，应该引起重视的是，介入治疗并不是万能的，PCI术只能处理局部的冠状动脉粥样硬化病变，而不能阻止冠状动脉粥样硬化的进展，因而PCI术不能替代药物治疗，患者术后更应加强药物治疗。冠脉介入治疗注重局部干预，整体关注不足是其缺点，而整体治疗、整体调节是中医药的优势之一，术后用中药调整阴阳，调畅气血，使阴平阳秘，气血调和，恰好可弥补介入治疗的不足。因此，积极开展冠心病的介入治疗和中医药研究具有重要意义。
自首例冠脉腔内成形术开展以来，术后再狭窄问题一直困扰着冠心病PCI治疗的发展，成为国内外心血管研究领域的重要难点。单纯球囊扩张术后再狭窄的发生率高达30%～50%，金属裸支架的置入将再狭窄的发生率降低至20%～30%左右。药物洗脱支架（DES）通过携带抑制平滑肌细胞增生的药物到病变血管，直接抑制血管重建术后新生内膜的增生，从而有效降低再狭窄的发生。然而，SIRIUS试验中胰岛素依赖的糖尿病患者使用药物洗脱支架12个月后再狭窄的发生率高达35%。而且，DES的安全性问题（如迟发性血栓事件、支架贴壁不全、动脉瘤等）令人担忧。
问：中医药治疗冠脉介入术后再狭窄的研究已获得哪些进展？
答：近年来，中医药界众多学者围绕再狭窄的病因、病机、证候演变规律和中医药防治进行了许多有益的探索，其中以陈可冀院士对芎芍胶囊（由血府逐瘀汤提取）的抗再狭窄作用研究最为突出。实验研究证明，芎芍胶囊具有调控血管平滑肌细胞增殖凋亡、胶原代谢，抑制内膜增厚、改善病理性血管重构等作用，可作用于术后再狭窄形成的多个病理环节。其主持的国家“十五”攻关课题“冠心病介入治疗后再狭窄的中医干预治疗方案”是第一个按照前瞻性、随机、双盲和安慰剂对照原则设计的探讨中药对PCI术后再狭窄发生率的多中心临床试验，广东省中医院心脏中心作为分中心单位参与。该研究纳入335例成功行冠状动脉介入治疗的冠心病患者，随机分为治疗组（芎芍胶囊）和对照组（安慰剂），两组均服用药物6个月，而后行冠状动脉造影随访，并在介入治疗术后的1个月、3个月和6个月进行临床随访。主要终点事件为冠脉造影证实的再狭窄事件。次要终点事件为死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建术和冠状动脉旁路搭桥术的联合终点事件。结果308例（91.9%）患者完成随访，其中145例患者（47.1%）进行冠脉造影随访。治疗组的再狭窄发生率显著低于对照组（26.0%对47.2%，P<0.05）；治疗组的最小管腔直径大于对照组[（2.08±0.89）对（1.73±0.94）,P<0.05]。治疗组的主要心脏不良事件的发生率也显著低于对照组（10.4%对22.7%，P<0.05）。PCI术后3个月、6个月再次心绞痛的发生率，治疗组也低于对照组（19.5%对42.9%，P<0.05）。而两组的不良事件无统计学差异。因而，PCI术后服用芎芍胶囊能够降低再狭窄事件的发生率，且安全有效。该研究成果曾获2005年首届中国中西医结合科学技术一等奖。
广东省中医院的课题组对冠心病介入术后中医证候分布规律和中医治疗的最佳方案进行了深入探讨，结果发现PCI术后中医证型以气虚血瘀和气虚痰瘀证型为主，因而治疗应以益气活血和益气活血化痰为主。在此基础上，科研人员研制出由黄芪、丹参等药组成的中药复方制剂，以用于冠心病介入术后的整体调节。方中北芪甘温善补中气，益气以助血行，取“气为血帅，气行则血行”之义，为君药；丹参性苦，归心、肝经，功擅活血化瘀，疗血瘀之心胸疼痛之要药，为臣药，组方药简力宏，共起益气活血通脉之功效。该制剂用于PCI术后患者，与西医常规治疗组相比，可降低PCI术后再狭窄发生率（P<0.05）,且提高PCI术后左心室收缩功能，改善PCI术后患者的生命质量；还可抑制PCI术后血小板激活，调节体内凝血－纤溶系统平衡，降低血脂；用于不稳定心绞痛患者，能够显著减少心绞痛的发作，改善舒张功能。实验研究证实，该药能够抑制兔髂动脉球囊血管损伤后的早期内膜增殖，减少内膜/中层面积比，抑制血管中层平滑肌细胞增生，抑制血管内膜PDGF-BmRNA及TGF-β1的表达，抑制内膜细胞外基质合成。体外细胞实验证实，该药能够抑制培养的兔胸主动脉VSMC的增殖。可见，该制剂可作用于血管平滑肌细胞、内皮细胞、血小板、凝血－纤溶系统等动脉粥样硬化和再狭窄的多个靶点，其对冠心病PCI术后患者是多靶点的整体调节。相关课题《冠心病介入患者证候规律及辨证治疗的研究》已获中国中西医结合学会科学技术二等奖和广东省科学技术进步三等奖。
问：目前，临床在急性心梗的急诊抢救中尚存在一些问题，请您谈谈医院开道”的必要性与实施中医药综合干预所能起到的积极作用。
答：“时间就是生命，时间就是心肌”。尽早、充分、持久地开通梗死靶血管是急性心梗抢救治疗的关键。再灌注治疗能够挽救濒死心肌，减少梗死范围，降低死亡率。其理想目标是患者就诊后30分钟内开始溶栓治疗，90分钟内行直接PCI治疗。然而，目前的医疗体制与管理模式，使急性心肌梗死的再灌注理想时间难以实现。主要的问题:一是急诊接诊医生是各科轮转医生，不是心血管专科医生，可能延迟心肌梗死的诊断及鉴别诊断；二是急诊科与心内科之间的协调不力可能导致丢失“战机”；三是“先收费,后治疗”的“规矩”为及早救治带来了阻碍；四是心内科与导管室之间的协调存在问题。针对这些问题，广东省中医院心脏中心与急诊科、介入科等相关科室合作开通急性心肌梗死“绿色通道”，从而实现了心内科医生24小时“全天候”应诊；各项检查立即进行；先开通血管，补办其它手续；急诊科、心内科、放射科协同作战。AMI患者就诊到球囊扩张时间（DTB）,反映了手术组全体成员的集体反应速度和“绿色通道”的作用，自开通急性心梗“绿色通道”以来，由于各科室急救意识不断加强,并保证了每日有手术组成员值班，使得DTB时间由开通“绿色通道”前的平均（104.85±12.09）分钟缩短至（75.49±14.05）分钟，取得了显著成效。
急性心梗再灌注治疗后，再灌注损伤可引起心肌顿抑和微循环障碍，心功能低下，甚至心源性休克，中医辨证多属于阳虚痰瘀阻络，通过益气温阳、化痰活血中药的运用，能够防治再灌注治疗后的缺血－再灌注损伤，改善心肌微循环障碍，改善心肌顿抑，促进心功能的恢复，从而减少患者住院时间，降低住院费用。通过实施“绿色通道”和中医药综合干预，可使行急诊PCI术的急性心梗住院时间由11.8天降至7.40天（P＜0.05）,住院费用较前也降低15%（P＜0.05）。国外文献报道急性心肌梗死行直接PCI患者的住院时间为8.9天，国内文献报道平均时间为11.60天，广东省中医院行PCI术的急性心梗患者住院时间低于这些文献报道，这与术后中医药的辨证运用密不可分。