常见运动损伤类型及处置对策(一)

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肩部
肩袖撕裂
肩袖撕裂是造成肩部疼痛和功能障碍的常见原因,约占肩部病变的60%。
症状 肩袖撕裂的常见症状包括肩部疼痛、力弱和活动受限,有时还出现弹响、交锁、僵硬等。最普遍的症状是疼痛,通常位于肩峰前外侧,也可位于后侧,可放射至三角肌止点区域。如伴二头肌腱病变,疼痛可放射至肘关节。许多患者出现静息痛和夜间痛,肩部运动时疼痛加重。由于撕裂程度不同和三角肌肌力强弱不等,肩部力量差别很大。肩部主动运动往往受限,但被动活动角度一般正常。
辅助检查 辅助检查如X线平片、B超和MRI等有助于确诊。应常规拍摄X线肩关节正位及冈上肌出口位片。MRI则是目前主要确诊手段。
治疗 非手术治疗包括休息、冰敷、理疗、口服消炎止痛药物、肩袖肌力训练、肩峰下间隙封闭等。对经正规非手术治疗3~6个月无效者应考虑手术治疗。近年来随着关节镜技术的提高和新器械的开发、特别是锚钉技术的出现,肩袖撕裂的修复已逐渐向全镜下技术发展。
肩关节不稳
肩关节不稳是指包括肩关节脱位、半脱位、不稳后疼痛、松弛在内的一系列疾病,按不稳方向分为前向、后向、下向及多向不稳定。肩关节不稳对运动员尤其是棒球、垒球、排球及游泳等过头动作较多项目的运动员有很大影响。
最常见的类型是肩关节前向不稳。85%~95%的肩关节脱位是前脱位,通常发生在肩外展外旋位,即盂肱关节生物力学最薄弱的体位。急性肩前脱位常因间接暴力所致,如跌倒时上肢外展外旋,手掌或肘部着地,肱骨头自前下脱出形成前脱位。复发性前脱位较多见,与患者首次脱位时的年龄显著相关,常见于年轻人尤其是运动员。
急性脱位后应尽快复位,可选择适当麻醉。对年轻人的初次脱位,由于保守治疗复发率高,目前倾向手术治疗。复发性脱位一般均需手术治疗。手术方法包括切开手术及关节镜手术,后者因微创、手术时间短、术后功能恢复快、外表美观、并最可能减少术后外旋受限等优点,近十几年来已被广泛应用。近5年文献报告关节镜手术效果已可与切开手术媲美。
肘部
顽固性网球肘
网球肘又称肱骨外上髁炎,是常见的肘部疾病,发病率1%~3%。此病多见于40~60岁人群,多发生在优势肘。保守治疗对约90%的患者有效,但5%~10%的患者发展成慢性病,即顽固性网球肘。
顽固性网球肘患者中部分因疼痛或功能障碍影响生活和工作而需手术治疗。手术指征包括:① 在伸肌腱体表部位有明确的局限性、持续性疼痛,影响肘部功能,干扰日常活动、体育锻炼或工作;② 保守治疗6个月无效;③ 封闭治疗3次以上疼痛无明显缓解;④症状反复出现;⑤MRI提示伸肌腱及止点处有明显异常信号。有研究提示需手术的患者比例可达25%。
目前至少有10种治疗顽固性网球肘的术式,但尚无公认的最佳方法。切开手术中Nirschl清理术主要着眼于彻底清理桡侧腕短伸肌局灶性病变,效果较好。我所首次在关节镜下完全应用Nirschl清理术治疗顽固性网球肘,创伤更小,同时兼有探查全面、清理病变彻底的优点,值得推广。
肘骨关节病
肘骨关节病占运动员肘部损伤的1/4,多发于以上肢为主的运动项目如摔跤、柔道、举重等。其发病多由于肘关节超常范围的不合槽运动,过多伸屈、扭转、支撑负重,逐渐形成微创伤。创伤、剥脱性骨软骨炎等会导致继发性肘骨关节病。
症状 典型临床表现为肘关节疼痛、屈伸受限,常反复发生关节绞锁。早期患者在运动前后出现疼痛,减少训练量或改进动作后症状可消失。晚期因关节不能伸直而不能“锁肘”,影响完成动作。
治疗 休息、关节腔内封闭和局部理疗(蜡疗、超短波治疗)可减轻疼痛,但运动量增加可使症状复发,常需手术治疗。
手术方式包括切开手术及关节镜下手术。对于职业运动员患者,关节镜清理手术是一种安全恰当的治疗方式,主要适用于肘关节活动范围减小、屈伸活动时疼痛、有绞锁等机械症状而关节隙存在的患者。
踝部
踝关节扭伤
踝关节扭伤是最常见的运动创伤,约占所有运动创伤的16%以上,扭伤后可发生多种伤情,包括韧带损伤或断裂、骨折脱位、关节软骨损伤、肌腱损伤或断裂等。通常我们所说的扭伤是指韧带损伤或断裂,其中以踝关节外侧韧带损伤为主,内侧韧带损伤较少见。
踝关节外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带三条韧带,防止踝关节向前、后脱位和向内过度翻转。常见的损伤原因是踝关节向内翻转,同时足向内旋转扭伤。距腓前韧带最先断裂,如果暴力持续,跟腓韧带随后断裂,距腓后韧带很少发生断裂。
扭伤后外侧肿胀,严重时有瘀血,患者感疼痛,伴活动受限。检查可发现外侧压痛,踝向内翻转时疼痛。医师常做两项特殊检查:前抽屉试验阳性提示距腓前韧带完全断裂,内翻侧搬试验提示距腓前韧带和(或)跟腓韧带完全断裂。X线检查、尤其是应力位片有助于判断外侧副韧带损伤。MRI可较清晰显示踝关节外侧韧带,对诊断有重要意义。
踝关节内侧韧带又称三角韧带,比较强大,一般不易损伤。诊断方法与外侧韧带损伤类似,区别在于损伤动作和检查动作都是踝关节向外翻转,足向外旋转。
踝关节扭伤急性期处理应遵循RICE原则,即休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢。后期进行肌肉力量、灵活性和平衡训练。距腓前韧带单纯断裂者应在石膏固定3~4周后开始功能康复训练。
治疗目的是使患者尽快和最大程度地恢复到伤前运动水平。根据关节稳定性确定治疗方案。如果踝关节明显不稳定、距腓前韧带和跟腓韧带均断裂,需手术缝合撕裂韧带;如果韧带从止点撕脱,难以直接缝合时,应进行韧带止点重建术。
踝关节骨折
容易导致踝关节骨折的运动项目有跳伞、滑雪、跳远和足球等。踝关节骨折通常与韧带损伤一起发生,治疗时需要考虑韧带损伤的情况。
三种情况可能造成踝关节骨折:① 踝关节向外侧旋转加翻转伤,这种伤主要造成内外踝骨折,同时可以出现下胫腓关节分离;② 踝关节向内侧翻转加旋转伤,产生楔子作用,可发生内踝骨折,暴力过强则同时发生外踝骨折、下胫腓分离和远端胫骨后髁骨折;③ 距骨向后或向前冲击胫骨关节面引起的骨折,原因是足跟受到外力冲击时,距骨撞击胫骨天花板发生胫骨前部或后部骨折,有时伴距骨脱位。
如果在运动场地经检查后怀疑骨折,应立即用棉花垫加压包扎小腿下1/3及足踝部,然后用夹板或支具临时固定,转送医院进行正规治疗。
由于踝关节骨折复位不佳将严重影响关节功能,因此骨折复位应尽量达到解剖复位。治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗适用于没有移位的骨折或手法整复后保持稳定的骨折,石膏固定4~6周。手术治疗用于难以手法整复和复位后不稳定的骨折,需切开复位,用钢板和螺钉固定骨折处。骨折切开复位后先用克氏针或复位钳临时固定,然后使用钢板或螺钉等内固定物。
足球踝
足球踝的医学名称为踝关节骨性关节病,又被称为运动员踝、踝关节撞击性骨疣,多见于足球、体操、篮球、滑雪、举重运动员及舞蹈演员。
足球踝主要特点是关节软骨损伤、骨赘形成和慢性滑膜炎。发病原因为:①踝关节反复微小创伤形成反复撞击,导致骨赘形成、继发骨折或关节游离体;②踝关节韧带损伤导致关节不稳定,增加了关节软骨的受力,造成软骨损伤,引起关节软骨退变;③严重外伤如骨折或脱位直接造成软骨损伤和创伤性骨性关节炎。
足球踝主要表现为与运动有关的踝关节肿胀、疼痛。最常见的症状是跑跳痛和全蹲痛。
检查可发现踝关节肿胀、压痛、活动受限。X线平片和MRI可较清楚显示骨赘和软骨损伤的部位及程度。
足球踝早期,许多运动员仍可进行正常训练,骨赘较大者也不一定引起症状,因此保守治疗还是很重要的。治疗时首先应改进训练消除病因,严格控制引起踝关节疼痛的动作。症状较轻的患者不需要完全停止训练,减少踝部损伤动作、使用绷带或黏膏支持带增加踝关节的稳定性即可。对症状较重的患者可进行理疗、按摩或痛点封闭。
对保守治疗超过3个月无效、关节内有游离体影响活动或有“卡”表现的患者应进行手术治疗,切除增生的骨赘,处理软骨损伤,促进修复。晚期严重病变则需切开手术,包括踝关节融合术、人工关节置换术等。
足球踝的预防包括加强足踝部肌肉力量练习,以保持踝关节的稳定性;严格控制体操、滑雪和舞蹈训练的次数,并定期检查;训练时用绷带或黏膏支持带加强踝关节的稳定性。
跟腱断裂
足踝部肌腱很多,共同维持足踝运动功能,其中最重要的是跟腱、胫后肌腱和腓骨肌腱。跟腱断裂造成的功能障碍最严重。
原因 跟腱断裂的原因包括直接外力(如锐器割伤、撞击)和间接外力(如空翻等致跟腱异常受力)。间接外力导致的跟腱断裂可能与跟腱本身先有疾病或受伤有关。运动员跟腱断裂则与足过度背伸(勾脚)发力造成跟腱受力异常增加有关。多数跟腱部分断裂的病例有一次急性拉伤史,但个别病例无急性病史。
诊断 直接外伤引起的跟腱断裂往往有皮肤裂开出血,伤口内有时可见跟腱组织。如果不仔细检查容易遗漏。间接外力引起的跟腱断裂患者顿觉跟腱部疼痛,有被踢或棒击感,可听到“啪”的响声,随即足踝动作失灵,不能站立或行走,伴疼痛、麻木、发胀感。检查可见跟腱外形消失下陷,压痛明显,特殊检查如捏小腿三头肌试验阳性。如果检查后仍不能确诊,可通过超声或MRI检查来帮助确诊。
治疗 石膏固定处理对部分病例有良好效果。但对于运动员、演员、大运动量年轻人和重体力劳动者来讲,除非无条件进行手术或局部皮肤感染不宜手术,否则应手术治疗。手术修补原则是断端纤维稍加缝合,同时用腱瓣加固。腱瓣加固能增加跟腱的强度,减少再断的可能。手术后需长腿(从大腿根部至足尖)石膏固定,3周后改为短腿(膝以下)石膏固定,令患者4周后每日在床上去石膏练习踝主动屈伸活动,6周后穿高跟鞋下地走路,并逐渐将后跟减低,同时用各种体疗器械练习踝的屈伸活动。约在术后3个月可练习跑步,6个月后才可恢复伤前运动水平。

髋部
髋关节比较稳定,在运动中关节不易受伤,但周围肌肉损伤常发生。
髋关节运动损伤举例
髋关节及周围骨折 在运动损伤中并不多见,几乎全部发生在青少年运动员。较常见的是髂前上棘和髂前下棘撕脱骨折。前者多于跑跳过程中受缝匠肌牵拉造成,保守治疗多可获得满意效果;后者由于短跑时股四头肌直头强烈收缩或被动牵拉造成,受伤姿势多为髋关节过伸及膝关节屈曲,多数患者保守治疗即可。
髋部还可因跑动牵拉发生肌肉组织末端病及肌肉损伤,如跨栏运动会导致腘绳肌及髂腰肌损伤,长跑多导致股骨大粗隆滑囊炎,而体操和足球运动易导致腹股沟损伤及耻骨联合骨骺炎。
髋部慢性损伤及慢性疾病 较多,其中某些由于缺乏影像学异常表现而不易确诊。如较常见的髋关节单纯性滑膜炎,病程早期髋部疼痛发生在患者走上坡路或上楼梯时,而走平路时不痛;晚期患者走平路数百米后也会出现疼痛和跛行,稍坐休息可使症状减轻。查体关节活动正常,“4”字试验阴性。影像学检查一般无异常发现,可关节内封闭治疗。
髋关节镜在诊疗中的应用
髋关节镜在髋关节疾患的诊断和治疗方面应用前景广阔。其适应证包括不能确诊的髋部疼痛,各种检查均难以发现的关节病变如髋关节发育不良伴上盂唇退变性损伤、游离体、滑膜炎和关节炎,滑膜病变包括色素沉着绒毛结节性滑膜炎、保守治疗无效的其他滑膜炎和化脓性关节炎,发生在相对年轻患者、影像学改变不明显、病期较短的骨性关节炎,关节游离体及异物,骨折脱位,关节软骨病变,盂唇撕裂,大转子部滑囊炎和弹响髋等。
髋关节镜应用禁忌证很少,包括髋关节融合、严重的股骨头无菌坏死、严重关节炎和先天性髋关节脱位。
腕部
腕关节运动相当复杂、精细,易被损伤。腕部及手部运动损伤的表现具有多样性,既可表现为韧带、肌腱、骨与关节的急性损伤,又可表现为慢性劳损性损伤,多见于篮排球、举重、体操及拳击等运动员,占运动创伤的6%左右。
诊断 关于腕关节运动损伤的诊断,首先应详细采集病史和进行仔细的手法检查,然后通过X线单片、CT、MRI、核素扫描等辅助检查进一步了解损伤程度。
由于腕关节结构复杂,医生在检查时很难准确定位疼痛点及损伤点,而关节镜既可直视观察又能对关节内结构如软骨面、韧带进行接触性检查,能探查到各个层面的损伤。有研究显示关节镜诊断早期腕关节损伤的准确率为98%,而对不明原因关节疼痛的诊断也可达70%以上。有学者建议对腕关节疼痛3个月以上未能确诊的患者进行腕关节镜检查。
在关节镜检查过程中要注意多进行腕关节屈伸活动,以便仔细检查各关节面结构,并了解各腕骨间相对位置关系及有无关节不稳。
腕关节镜手术治疗 腕部手术的选择不仅基于诊断,还要综合考虑各种因素包括症状和功能限制程度及对患者生活质量、工作和运动能力的影响。腕关节镜不仅能帮助确诊,也可用于腕关节疾患的治疗,手术创伤较小。
目前TFCC(三角纤维软骨复合体)边缘损伤修补和中央损伤修整、关节软骨损伤修整、滑膜切除、化脓性关节炎的冲洗及清理、桡骨远端骨折复位内固定、腕骨骨折内固定、腕骨脱位整复、桡骨茎突切除、关节黏连松解、游离体取出、腱鞘囊肿切除、腕管综合征的治疗均可在关节镜下完成,甚至尺骨远端切除也可在关节镜辅助下完成。
术前要仔细检查腕关节周围肌腱、血管和神经,以除外症状由关节外结构引起的可能性,同时有利于术后对照有无副损伤。腕关节术需在臂丛或全麻下操作。
北京大学第三医院运动医学研究所
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