新辅助化疗+靶向治疗“狙击”乳腺癌

来源：中国医药报

□吴志
近年来，乳腺癌的发病率不断增高，已成为危害妇女健康的一大杀手，寻求有效的治疗手段显得越来越重要。半个世纪以来，乳腺癌的治疗已经由外科为主逐渐转变到手术、化疗、内分泌治疗、生物治疗和放射治疗等综合治疗。许多新的理念不断导入肿瘤的临床治疗中，早期乳腺癌的复发和死亡率因此而显著降低。南京军区福州总医院肿瘤科主任欧阳学农日前介绍了乳腺癌治疗的最新理念，提出新辅助化疗和靶向治疗已成为乳腺癌内科治疗的重要手段。
新辅助化疗趋向个体化
长期以来，临床上对局部进展期乳腺癌多采用先手术后进行辅助化疗或内分泌疗法等经典的治疗模式，将局部治疗始终放在较重要的位置。然而，尽管手术的范围不断扩大，但并没有提高患者术后生存率。如何有效地早期控制全身的微小转移灶，是改善乳腺癌患者预后的关键，即达到从以局部治疗为主到注重全身治疗这一观念的转变。
新辅助化疗又称术前化疗、早期化疗及诱导化疗，目前已经成为乳腺癌多学科综合治疗的主要部分。欧阳学农说，作为一种新的抗肿瘤治疗模式，将化疗时间提早到手术之前，首先可以使更多的患者在获得同等疗效的同时保留了乳房，留住了女性的外形美。同时，这种治疗模式对于增加手术切除率，防止肿瘤远处转移，改善生存期和预测预后无疑都具有重要的作用。
欧阳学农说，既往的术后辅助化疗，多从经验方案中选用，很难在治疗前较准确地判定其有效性，只有在患者出现复发或转移后才能发现其无效。新辅助化疗以未切除的肿瘤为药物疗效观察指标，在治疗早期即可以通过肿瘤的缩小程度等指标，判定使用的化疗方案是否敏感有效，这样可以达到体内药敏试验的效果，更趋向个体化治疗，有效地防止了盲目用药给患者带来的损失。他介绍说，对进展期乳腺癌患者进行新辅助化疗时，宜选择含蒽环类、紫杉类药物等术后辅助化疗有效的联合方案，至少需要4个周期。因为两个周期的治疗尚不足以对较大的肿瘤产生缩小与降期的效果。而更多周期的治疗会使药物的毒性增加，使化疗后手术的危险性增大。也有研究显示，在不导致严重化疗毒性反应的前提下，对新辅助化疗有效的患者，延长化疗至6～8个周期，也能获得较好的临床效果。
然而，目前大家对新辅助化疗还存在众多分歧和争议，主要是其完全缓解率低、无确切的术前疗效评价方法、缺少疗效和生存的预测及监测手段；一些早期患者如果新辅助化疗不敏感而疗程过长，有延误手术治疗的风险；较高的化疗强度，较多的化疗周期数会降低患者的免疫力，使新辅助化疗后的手术危险性增高。
欧阳学农表示，如何更合理地选用高效低毒的化疗药物组合，确立相对的周期治疗强度，进一步制定反映临床缓解程度的客观指标，确立局部切除范围的方法，降低局部复发率的有效措施等，都是新辅助化疗今后面临的有待解决的重要课题。
靶向治疗瞄准特定患者
随着对肿瘤细胞生长、增殖、凋亡的分子机制研究的深入，肿瘤的治疗已进入生物治疗时代，靶向性地治疗肿瘤成为可能。目前，乳腺癌三大治疗手段(手术、放疗、化疗)之后的分子靶向治疗已成为的有效治疗手段之一。
据欧阳学农介绍，分子靶向治疗就是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点，设计相应的治疗药物。药物进入体内以后只会特异性地选择与这些致癌位点相结合并发生作用，能高效地抑制或杀死肿瘤细胞，而不会殃及肿瘤周围的正常组织细胞，有着更强的针对性、更高的效率和更小的不良反应。
目前，已有20余个分子靶向药物获得FDA的认可，被批准用于多种血液系统肿瘤和实体瘤的临床治疗。按药物分子的大小，靶向药物主要分为大、小分子化合物两大类。研究显示，靶向治疗药物的单独或联合应用、靶向治疗与化疗或内分泌治疗的联合应用能够提高乳腺癌的疗效，延长晚期乳腺癌患者的生存期，并提高早期乳腺癌患者的长期生存率。
欧阳学农举例说，在乳腺癌的发病因素中，有一个叫作HER2的致癌基因发挥了主要的作用，近1/3的乳腺癌患者存在着HER2基因的过度表达。这些患者的肿瘤细胞恶性程度高，容易复发并产生远处转移，治疗比较困难，将来的预后也比较差。对此，研制出了第一个针对HER2基因的靶向治疗药物曲妥珠单抗，它能阻断肿瘤细胞的信息传播通道，达到抑制恶性肿瘤的目的。
靶向治疗具有神奇的疗效，但在应用中也有严格条件，不是所有的乳腺癌患者都可以使用。欧阳学农说，靶向药物所针对的是特定的靶子，就像导弹发射前需要雷达和卫星帮助寻找并锁定目标一样，它也需要一些辅助手段。拿曲妥珠单抗来说，在使用前首先要确定乳腺癌患者体内有没有可以进攻的目标，即HER2基因表达的蛋白受体。临床上检测HER2基因就相当于在使用雷达和卫星定位，一旦明确目标的存在，使用曲妥珠单抗就能取得明显的打击效果。否则，如果目标不明确，也就是说对HER2基因呈阴性反应的患者，盲目使用只会事倍功半。
靶向治疗药物可能成为乳腺癌治疗的新突破，但也存在疗效难以预测、易产生耐药性、药物价格昂贵等问题。欧阳学农表示，对乳腺癌的治疗应该还是在早期“手术+放疗”的经典治疗基础上，再寻求新的突破，而不能把希望放在发现癌变后的治疗上。早期、中期、中晚期的乳腺癌患者，只要身体状态能耐受手术，均应首选手术治疗。因为手术是直接切除病灶，减少局部复发，能最有效地提高患者的生存率。