慢性盆腔炎三证诊治

来源：中国中医药报

□ 王席华　甘肃省皋兰县中堡社区卫生院　祁琴　甘肃省和政疗养院
慢性盆腔炎是内生殖器的子宫、输卵管、卵巢发生炎症而渐渐蔓延到盆腔结缔组织的一种病变，在妇科疾患的范围内是比较常见而难根治的一种疾病。一般由急性转为慢性，在症状方面一般没有发烧或剧痛等急性炎症表现，往往病人自觉腹部隐痛或阵痛，尤其在经期前后，感到腹部胀痛，有的有腰腿痛、白带异常或月经不规则，甚至闭经及出血等。而且大多数人因此而患不孕症及其他兼症，其中最常见的是月经不规则或痛经，而调经也就是中医治疗慢性盆腔炎的主要方法之一。
中医对慢性盆腔炎的诊断和治疗，必须结合脉象及其他症状来综合分析，以审其病在脏、在腑，还是在气、在血或经络，以及八纲之所属。笔者认为，该病主要可分为实热证、虚寒证和虚热证三大类型：
实热证
多由于气血郁结瘀滞、壅塞不畅所致，壅阻则不通而成实，郁结则不行而化热，常因肝郁有热、脾湿胃阻，及气血瘀滞或血热等。其病大多数在于肝脾，而尤偏重于肝。其中又有气结、血结、湿结、瘀结、热结之不同。
肝主藏血，肝病热则血亦沸腾，故月经先期而行，经量多，或经量虽不多而经期延长，淋漓如漏，经色红，热甚则深红紫黑，热结即成块，这是血热有余之征。
脾主湿，脾病不运而湿阻，则腹中满痛，胸脘胀闷，气塞不舒，身重而痛，口虽渴而不思饮，或虽饮而不多。又脾胃相为表里，脾病影响及胃，如胃热而实，则脘腹胀满而拒按，因热而口渴引饮，喜冷饮食，大便干或秘结不通，尿频数，短赤或呈深黄色。脾胃之湿热下注，则尿液混浊或前阴红痛，或带下呈黄色，黏稠腥臭，个别尚有粉红色的分泌物，似赤带状。月经量多，色紫红，或经期延长，断续无定，脉象多现滑数实大，或有濡者。舌苔多呈淡黄或黄腻。如脾为肝气所犯，则现嗳气呕吐酸水，或胸胁少腹窜痛等，脉象必兼弦。个别表现身重嗜眠、倦怠无力等脾阳虚征象，实则非虚，而是因热伤气，气伤则弱，故而倦怠无力嗜眠，或脾湿不运，湿阻故而身重。
治则：以通畅调达、清热除壅为要。一般多用舒肝理气、清肝理脾、平肝和气、活血通络、清热败毒、活血化瘀、除湿止痛等法。
方药：常以舒肝丸、逍遥丸、香附丸、保和丸、越鞠丸，以及四物、四君子汤等方，与理血调气清热等药，随证选用，并随气结、血结、瘀结、湿结、热结等不同病情而随症加减。
虚热证
虚证有内热者为阴虚。在临床上，阴虚的症状突出地表现为月经量过多，或经乱而频，或经期延长，甚至崩漏。《内经》说：“阴虚阳搏谓之崩”，又说：“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”。由此可见，崩症是由于阴虚伤络所致。阴虚热而伤络，络伤则血内溢，血内溢则不循经而妄行，以致崩漏或经频量多。经色多为鲜红或淡粉，红为热证，淡则为虚。在自觉症状方面，多现经后腹痛而喜按的虚痛现象，有的虽有经行腹痛，经色红而有块，经行后痛即渐减，这是气滞血凝、虚中夹实之故。有的经色黑而似有寒，其实是热极似水之象。有的手足心发烧，心中烦热，这是肝虚血燥；亦有阴虚阳亢或虚阳上越者，则呈现头晕心悸、眼花耳鸣。
虚热证的脉象多为沉细短涩而滑数，或兼弦象，或呈微弱。沉在里在下，细为阴虚，短为肾气不足，涩为血枯之象，滑数为有热，弦主肝病，如兼微弱者，则又为气血两虚。舌苔多黄霉，或薄白，或薄黄，或黄腻等，有的是中裂而花，或光剥无苔，舌质多红绛。黄为有热，霉为脏虚。脾胃病则腻，兼表证则薄白。苔剥或裂，及舌质红绛是阴虚之象。
治则：肾宜于蛰藏充盛，不宜亏耗泄露，而肝却主疏泄，性喜条达，故只宜疏泄而不宜壅补。脾喜燥而恶湿，故虽补而忌滋腻壅塞。在临床上往往是二脏或几脏同病，因此，在治疗原则上除了滋阴潜阳、清热凉血为主外，还须注意到通补兼施、气血同治的法则。如偏于肝者，即宜清肝理血；偏于肾者，则滋阴调中；若阴阳两虚，则固气养血，收摄下元；若因瘀而崩漏者，则去瘀活血以止漏；虚甚而崩者，则先固涩以救急等方法。
方药：常选四物汤、六味地黄汤、人参养荣汤、人参固本丸等随证加减。
虚寒证
临床上，虚寒之症状多表现为阳虚气弱。在经带方面，每多过期而至，经色多呈色淡或黑，少数紫黑有块而暗晦无泽，为寒凝之象，黄黑之色是属脾脏虚寒。经后腹痛而喜按是虚痛，或虽经行腹痛，经后仍痛亦属虚，带多而质稀，均属虚寒之象，其他兼证及脉象舌苔亦多呈现虚寒的现象，如腰酸腿痛、心慌心悸、心中空而喜按、胃痛吐酸、脘胀腹冷、食少便溏或食后不适、胸闷气短、恶寒倦怠、四肢无力、脸面或手足肿胀、口虽渴而不思饮、头昏眼花，有的经前乳胀，有的午后发热，脉多为沉迟弱小弦紧软濡之象，舌苔多现薄白，或净而无苔、或黄白相间、或微带腻。
从以上可看出，属肝脾肾诸脏的虚寒，而尤其偏重于脾胃方面，脉沉迟是里有寒，兼腻是脾虚有湿。
脾主湿，脾阳不足则不能运化水湿，阴寒偏胜，所以腹中冷痛，或食少便溏，如湿阻则脘腹胀感，胸闷气短。脾胃相为表里，寒若波及于胃，则胃痛而吐酸，脉多现沉迟软弱濡细之象。肝虚为头晕目弦，甚至手足发麻且抽搐，这些都是血少生风的现象。肝寒的表现，除了患者少腹疼痛或善吐酸，其脉象多现沉迟弦或细弱等。肾虚者则感腰痛、腿痛、脊骨不举，因腰为肾之府而肾又主骨，头昏耳鸣、心慌心悸等心肾虚象。如脾土不能制水，水气泛滥亦会引起手足脸面的浮肿症状。
治则：以温中健脾为要，其他根据病情，如温肝补肾法、通调气血法、活络散结法等。此外，尚可结合有瘀者去瘀、有表者开表、有滞者导滞、有结者散结等兼顾施治。
方药：常以温经汤以温经散寒，金匮肾气丸以引火归原，中将汤通补兼施，中下焦并治，女金片调经种子，归脾汤温补心脾，人参养荣汤气血双补，以及四君、四物等方为基础方，随症加减，配以理气活血之药。
总结：笔者根据多年的临床经验认为，中医治疗慢性盆腔炎，首先必须通过望闻问切，把握客观实际，辨明阴阳表里和虚实寒热。问病不太其详，审证但求其要。所以在诊断慢性盆腔炎时，必须详细了解其经期是否规则，经带的颜色、质量、气味等是否异常，生育情况和治疗效果如何，然后通过脉诊而做出准确判断，再确定治疗原则。其次，应注意脉因证治的一致性。辨证施治是诊断和治疗的结合，有了正确的诊断，而不能明辨药性，胡乱投药，必不能达到预期的疗效，甚至会适得其反。因此，八纲统率于阴阳，而药性总括于寒热，分别阴阳，然后再根据病位的表里上下和病情的虚实确定。最后，局部的特殊性须与机体的整体性相结合。在治疗慢性盆腔炎时，不应局限于盆腔的局部症状，而必须注意到全身整体情况，以及整体和局部的关系。因此，在治疗时必须以“治病必求其本”为原则，以整体观念和辨证论治为前提，异中查同，同中求异，随证化裁，方可药到病除。