ARB与ACEI作用各有侧重专家认为用ARB代替ACEI尚言之过早

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上面初少莉教授等人谈到的ARB和ACEI的作用比较，引起与会者的广泛关注和热烈讨论。在随后进行的大会讨论阶段，大家围绕这一议题纷纷发表自己的意见。
■ARB优于ACEI难让人信服
李勇（上海华山医院）：前面几位教授提到了ARB在高血压、心血管保护的益处。认为它具有抗动脉硬化和预防糖尿病的作用，实际上，ACEI也有这些益处，某些试验显示作用更强。阻滞缓激肽系统，ARB和ACEI的效果相似，两者都是降低了血管紧张素Ⅱ的致病作用，在器官保护方面各有千秋。
华琦（北京宣武医院）：以前所有的相关指南都指出：ARB适用于ACEI不能耐受的患者。那么ARB是否有优于A鄄CEI的地方呢？2003年美国糖尿病指南建议：1型糖尿病主张合用ACEI，对于2型糖尿病，不论是否合并有高血压，主张使用ARB。大家因此都很困惑，为什么没有提到ACEI，为什么没有高血压也要应用ARB？它的背景就是，ARB的肾脏保护大型临床试验比较多一些，ACEI缺少一些这样的大规模临床试验；这样，大家有没有必要作一个临床试验，头对头的研究肾脏保护作用？第二点，ARB在心衰、心梗后存活试验，像OPTIMAAL研究、ELITEⅡ研究都是阴性的结果，以及在Val-HeFT研究，提示ARB与ACEI合用或者与β阻滞剂合用，结果是弱阳性的,稍微有利于ARB。
美国心脏学学会（AHA）2003年会中指出，ARB类药物缬沙坦适用于心衰治疗中ACEI不能耐受的患者，并写进美国FDA的适应证；今年8月4日，FDA认为ARB不仅用于心衰患者ACEI不能耐受的患者，也适用于所有心衰的患者，今后ARB的应用可能越来越广泛。
■定位不同 各有适用对象
孙宁玲：各类降压药物都不能达到单药有效100％的作用，一般只有30％～50%的有效性，并且每一种药物都有不同的作用机制，也就有不同的定位。在RAS激活的患者中，完全可以使用ACEI或ARB。ARB在高血压病的治疗中有它的作用，因为ACEI进入市场比较早，现在地位比较明确；而ARB最近才推出，临床证据不足。另外，随着ARB的上市，有的ARB也不一定很贵，有可能比有些钙通道阻滞剂（CCB）或ACEI药物还便宜。
关于ARB是否可以替代ACEI的问题，我认为不应该要求替代，而是要准确定位；针对不同的机制，不同的患者使用不同的药物；比如糖尿病、肾病就可以使用ARB。ARB对于糖尿病、肾脏患者的作用是肯定的。心肌梗死患者可根据指南使用。但是在临床上指南不等于临床模式，临床个体不同，要结合不同的机制，用药根据临床具体情况。
ARB在临床上可提供器官保护作用，这在糖尿病患者中已经得到证实。对于心衰，已有3个临床试验有了结论，比如CHARM研究在一定程度上证实了使用ARB治疗心衰的可能性；对于肾病患者至少有头对头的研究证实了ARB的器官保护作用。
不同器官的组织结构和病变机制不同。肾脏是以管腔结构为主体、主要是血液动力学的改变；而心脏是以心肌细胞为主体，心肌细胞改变表现为代偿、增殖、反应、坏死、凋亡。所以ARB在不同的器官，其保护作用是不同的。
ARB降压达标需要联合其他用药才能充分体现。比如联合CCB或者利尿剂，应根据不同的情况选择用药。
另外，ARB作用与抑制胰岛素受体后的反应有关，现在有人提出，糖代谢异常的过程，有可能是激动PPARγ的结果，胰岛素抵抗有PPARγ上调。那么，如何看待PPARγ的作用？它们与胰岛素受体后的效应又是什么关系呢？
■要加强基础和临床结合
廖玉华：这两个反应都有人在研究，应该有联系。整个人体之间，是一个复杂的网络，不能孤立地看待一个分子，也不是一个简单的实验就能说得很清楚，因为这种机制，或是那种机制都可以调节人体的反应。胰岛素抵抗目前主要被认为是与胰岛素受体后的分子转导通路有关。包括胰岛素本身具有基因多态性，其基因多态性的异常与高血压相关。
PPARγ机制和胰岛素后受体机制都是分子的信号作用，实验研究中，把几个系统的关系搞清楚非常重要。要怎么解释，怎么样才能达到治疗效应；如果它们一系列作用是同样的，那么究竟是独立发挥，还是各有关联？这就要看AT1受体与PPARγ有什么关联。
炎症系统与神经、内分泌、免疫系统之间，有一个很复杂的调节网络，互相影响，RAS拮抗剂时可以使这些因素都降低。现在已知NF-κB、SMART信号分子（促进纤维蛋白合成，促进纤维化），其他细胞因子在炎症的产生都有很复杂的作用。如果这些机制都清楚了，临床上不好解释的问题可能就清楚了。要把基础与临床结合起来，结合起来看待临床试验。就跟我们以前无法用基础的结果在临床上找到答案一样；我们不能用临床试验解释临床试验。
林金秀（福建医科大学一附院）：最近，一个回顾10年来各种高血压的研究，不外是治疗药物+安慰剂的对照研究或是头对头研究。最主要的结论：高血压是心脑血管最重要的危险因素，降低高血压是硬道理。头对头研究的结论是，降压作用与非降压作用之中，降压作用是主要的。所以目前的工作不是讨论哪一个降压药物更重要，而是把研究实施到临床实践中去。未来的研究方向应该是治疗方案的对比。头对头的对比实际上是治疗方案与治疗方案的对比，譬如VALUE研究不是单纯对比缬沙坦与氨氯地平的作用，而是研究在应用缬沙坦或氨氯地平的基础上，是否需要增加其他药物。以后的研究可能是降压方案的对比。另一个是降压药加二甲双胍进行联合治疗，这就是降压药大规模综合分析可以得到的启示。
ARB与ACEI为什么没有想像中的好？有人重新提出，其中可能有醛固酮逃逸现象的因素。即ACEI、ARB治疗一段时间醛固酮下降后又会升高。醛固酮逃逸产生一系列的毒性作用：低钾、低镁导致心律失常、心肌纤维化、心脏功能不全影响药物本身的降压效果；醛固酮引起血管还原性增加，血容量增加，钠水潴留，血管内皮功能降低。
最近有人提出ARB、ACEI加醛固酮拮抗剂，具有很好的降压效果，可以逆转左室肥厚、降低蛋白尿，改善血管，起到一个相加的作用。ARB、ACEI加利尿剂或CCB是很好的组合，但是ARB、ACEI加CCB可能费用太高，加用利尿剂可能会引起醛固酮升高，因此，加上醛固酮拮抗剂，可能会有很好的作用。
武阳丰（北京阜外心血管病医院）：因为我经常到基层，我们国家的国情———1.6亿高血压患者，都用ARB是不可能的，因此利尿剂至少在我国还是有它的应用地位的。正确定位，及指导临床医生使用，介绍相关知识到基层，对于解决我国高血压问题也是非常有意义的。
再一个问题是如何透彻解读各种指南与试验，绝不能只看结果，只讲结果，不讲背景、方法、结果、缺陷；以后如果有机会把有影响的试验很仔细的讨论一下，从方法学、临床、基础，从好处和缺点两方面请各方面专家结合研究背景专门评价；从循证医学的角度、方法，认真看待自身的不足。这样对于提高我们的研究水平、研究意识会很有帮助。